中度急性等容量血液稀释对腹腔镜前列腺癌根治术患者脑氧代谢的影响

徐霞 胡礼宏

1宁波市医疗中心李惠利医院麻醉科（宁波315000）；2宁波市医疗中心李惠利东部医院麻醉科（宁波315000）

前列腺癌根治术出血较多，需输注大量异体血。研究发现轻度的急性等容量血液稀释（ANH）可以安全有效的应用于开放前列腺癌根治术中，减少异体血的输注［1］。研究发现组织的氧供随着ANH程度的加深而逐渐上升的，至Hct为30%左右达到峰值，此后逐渐下降［2］，但血液保护作用随着ANH程度的加深而增加，故血液保护和组织氧供之间的平衡尤为重要。腹腔镜前列腺癌根治术中出血相对较少，但仍需输注适量异体血，且术中需要CO2气腹和屈氏（Trendelenburg）30°头低脚高体位，导致患者脑灌注压和脑血流增加，脑氧供增加［3］，若联合应用中度急性等容量血液稀释是否会影响患者的脑氧代谢尚不清楚，但目前有关中度急性等容量血液稀释应用于腹腔镜前列腺癌根治术中的报道较少故，故本研究拟探讨中度急性等容量血液稀释对腹腔镜前列腺癌根治术患者异体输血和脑氧代谢的影响，以期为临床有效的节约用血提供新的方法和理论证据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择我院泌尿外科2015年1月到2016年12月择期行前列腺癌根治术患者60例，术前穿刺病理证实为前列腺恶性肿瘤，随机均分为对照组和观察组，ASAⅠ～Ⅱ级，无心、肺等脏器功能障碍和脑血管相关病史，无颈动、静脉狭窄病史。年龄55～75岁，体质量59～85 kg，血红蛋白（Hb）≥120 g/L，血细胞压积（Hct）≥35%。经医院伦理委员会批准，家属和患者签订知情同意书。

1.2 麻醉方法两组患者麻醉方法相同。术前禁饮禁食，入室后心电监护，开放静脉通路，局麻下行桡动脉穿刺置管和右颈内静脉穿刺置管，同时右颈内静脉穿刺点上方1 cm行逆行穿刺，向颅底方向置管10 cm，两组均采用气管插管静脉复合全麻，机械通气，术中维持PETCO2在30～40 cmH2O，二氧化碳气腹压维持在14 mmHg，屈氏体位为头低脚高30°。

1.3 血液稀释方法在麻醉插管后10 min，观察组患者行急性等容量血液稀释，经桡动脉采血15 ml/kg，速度为30～40 mL/min，同时经外周静脉输入等容量的6%羟乙基淀粉，自体血保存在含有枸缘酸盐葡萄糖保护液的采血袋内，目标HCT维持在27.5%左右（25%～30%）。输注完成后以6～8 mL/min的速度输注乳酸林格氏液，对照组患者以6～8 mL/min输注乳酸林格氏液，两组术中失血用等量6%羟乙基淀粉补充，适时监测动脉血气，若HB＜80 g/L，Hct＜20%，对照组输入同型异体血，观察组先输入自体血，如需要再输入同型异体血，或手术结束前30 min（术野已无明显出血）回输自体血。

1.4 监测指标在全麻插管后10 min（T1）、稀释后10 min（T2）、二氧化碳气腹和Trendelenburg体位后30 min（T3）和手术结束时（T4）4个时间点，经颈内静脉球部和桡动脉采血进行血气分析，记录动脉血氧分压（PaO2）、颈内颈内静脉球部血氧分压（PjvO2）、动脉血氧饱和度（SaO2），颈内颈内静脉球部血氧饱和度（SjvO2），颈静脉球部压力（JVP）、中心静脉压（CVP）、血红蛋白（Hb），血细胞压积（Hct）。根据Fick公式计算动脉血氧含量（CaO2）、颈内静脉球部血氧含量（CjvO2）、动脉⁃颈内静脉球部血氧含量差（Da⁃jvO2），脑氧摄取率（CERO2）及动脉⁃颈内静脉球部血乳酸浓度差值（VADL）等指标。计录两组术中出血和输血例数和输血量，手术时间等。计算公式：CaO2=Hb×SaO2×1.38+PaO2× 0.003 1；CjvO2=Hb×SjvO2×1.38+Pjv O2×0.003 1；Da⁃jvO2=CaO2⁃CjvO2；CERO2=Da⁃jv O2/CaO2× 100%。

1.5 统计学方法运用SPSS 15.0统计软件进行处理，计数资料采用χ2检验，计量资料用均数±标准差来表示，组间比较采用t检验，组内比较用双因素方差分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料两组患者的年龄、体重、术前血红蛋白和红细胞压积、手术时间，出血量等一般资料比较无统计学差异（P＞0.05）。见表1。

表1 一般资料Tab.1 General data of the two groups（n=30）±s

表1 一般资料Tab.1 General data of the two groups（n=30）±s

组别对照组观察组年龄（岁）65.2±10.3 65.4±10.1体重(kg)71.4±11.3 71.1±10.3 Hb（g/L）136.8±10.2 136.9±10.3 Hct（100%）35.8±4.1 36.1±4.2手术时间（min）183.5±21.1 184.2±20.2出血量（mL）833.6±121.5 834.2±120.4

2.2 两组患者术中采血和输血情况比较观察组患者未输注异体血，对照组术中输血率和平均输血量显著高于观察组（P＜0.05），观察组采血（1 050.4± 61.5）mL，见表2。

2.2 两组患者各个时间血流动力学变化比较两组各时间点MAP和HR变化不明显，组间差异无统计学意义。两组CVP和JVP于T3时间点显著高于其他几个时间点，组间比较差异无统计学意义。对照组Hb在T4显著低于T1、T2和T3时间点， 观察组在T2、T3和T4等时间点显著低于T1，在T2和T3显著低于对照组，见表3。

表2 两组患者术中采血和输血情况比较Tab.2 Comparison of blood collection and transfusion in two groups±s

表2 两组患者术中采血和输血情况比较Tab.2 Comparison of blood collection and transfusion in two groups±s

注：与对照组比较，▲P＜0.05

组别对照组观察组采血量（mL）0 1 050.4± 61.5▲输血率（%）16.7%（5/30）0%（0）▲平均输血量（mL）570.5±81.5 0▲

表3 两组患者血流动力学变化比较Tab.3 Comparison of blood collection and transfusion in two groups（x± s，n=30）

2.3 两组患者各时间点脑氧代谢比较对照组患者 Da⁃jvO2在 T3和 T4显著低于 T1，观察组在 T2～T4显著低于T1，在T3显著低于其他时间点，观察组在T2和T3显著低于对照组。两组患者SjvO2组内T3显著高于其他时间点，组间比较无统计学差异。两组患者CERO2组内T3显著低于其他时间点，组间比较无统计学差异；两组患者VADL在各时间点组内和组间比较无统计学差异，见表4。

表4 两组患者各时间点脑氧代谢情况比较Tab.4 Comparison of hemodynamics in two groups（±s，n=30）

表4 两组患者各时间点脑氧代谢情况比较Tab.4 Comparison of hemodynamics in two groups（±s，n=30）

注：与T1比较，★P＜0.05；与对照组比较，▲P＜0.05

T1T2T3T4 SjvO2（%）Da⁃jvO2（mL/L）CERO2(%)VADL（mol/L）70.4±3.3 70.1±3.2 45.4±3.1★46.4±2.9★30.1±3.1 30.4±3.0 0.19±0.03 0.19±0.03组别对照组观察组对照组观察组对照组观察组对照组观察组70.4±3.3 70.8±3.4 55.5±3.9 55.2±3.5 30.1±3.1 29.6±3.0 0.19±0.02 0.19±0.01 70.4±3.4 70.7±3.5 54.5±3.4 47.2± 3.2★▲29.9±3.0 29.4±2.9 0.19±0.02 0.19±0.02 75.1±3.5★76.0±3.8★45.1±3.0★38.1± 2.8★▲25.1±2.1★24.2±3.0★0.19±0.02 0.19±0.03

3 讨论

近年前列腺癌的发病率不断增加，每年有大量的患者确诊为前列腺癌，并实施了前列腺癌根治术。由于盆腔血管丛丰富，前列腺癌根治术出血较多，需输注大量异体血，研究发现轻度ANH可以安全有效的应用于开放前列腺癌根治术中，减少异体血的输注［1］，研究发现组织的氧供随着ANH程度的加深而逐渐上升的，至Hct为30%左右达到峰值，此后逐渐下降［2］，但血液保护作用却随着ANH程度的加深而增加，故血液保护和组织氧供之间的平衡尤为重要。近年腹腔镜前列腺癌根治术广泛开展，术中需要二氧化碳气腹和屈氏体位，对患者循环和脑组织氧供造成影响［3］，虽然腔镜术中出血相对较少，但仍需输注适量的异体血，如何有效地减少其术中异体输血也是目前研究的热点，但目前尚无ANH应用于腹腔镜前列腺癌根治术中的相关报道，是否会影响患者的血流动力学和脑氧代谢尚不清楚，故本研究拟探讨中度ANH对腹腔镜前列腺癌根治术患者血液保护和脑氧代谢的影响。本研究发现观察组未输入异体血，对照组异体输血率和输血量显著高于观察组（P＜0.05），说明中度ANH可以有效减少异体血的输注，达到节约用血的目的。

ANH是在采血的同时静脉输注等量的胶体液，对循环和血流动力学影响较小。本研究中两组各时间点MAP和HR变化不明显，两组CVP和JVP于T3时间点显著高于其他几个时间点，提示二氧化碳气腹和屈氏位对患者CVP和JVP影响较大会，导致回心血量增加，颈静脉血液回流阻力增加，这也与已有的研究结果类似［4⁃5］，而两组患者MBP、CVP、HR和JVP组间比较无统计学差异，说明中度ANH应用于腹腔镜前列腺癌根治术对患者循环影响较小，血流动力学平稳。

ANH必然导致Hb水平下降，ANH在降低Hct的同时，势必减少动脉血氧含量，但临床研究表明，氧供随着ANH程度呈线性变化：先随着ANH程度的加深而逐渐上升的，至Hct为30%左右达到峰值，此后逐渐下降［2］。术中二氧化碳气腹和屈氏位，会导致脑灌注压和脑血流增加，脑血流回流压力增加；颅内压增高；脑氧供增加；对脑氧代谢影响不明显［6⁃11］。CHIEREGATO 等［12⁃13］研究发现右SjvO2可代表脑静脉血氧饱和度，间接反映整个脑组织血流和氧代谢状况。SjvO2正常值为54%～75%，当SjvO2＞75%时，脑血流或脑氧供增加；当SjvO2＜54%时，提示脑血流不能满足脑氧代谢需要，可能有脑低灌注缺氧［14］。本研究中两组SjvO2在T3显著高于其他时间点，提示二氧化碳气腹和屈氏位可以增加脑血流或脑氧供，这和已有的研究结果类似［6⁃11］，而两组间比较差异无显著性，提示中度ANH虽然引起Hb稀释，但并不减少脑氧供。

脑氧摄取率（CERO2）是指脑神经细胞对动脉血氧中氧的摄取率，受到脑血流量和脑组织氧代谢的影响［15］。CERO2和Da⁃jvO2是评估脑氧代谢的主要指标。根据Fick原理CERO2不受Hb浓度影响，可更准确反应脑氧供需变化［16］。Da⁃jvO2和CERO2增加，提示脑氧耗相对增加，脑氧供不足；Da⁃jvO2和CERO2降低，提示脑氧耗减少，脑氧供充足［17］。本研究中两组患者 Da⁃jvO2和CERO2在T3低于T1和T2，说明二氧化碳气腹和屈氏位增加脑氧供，氧耗降低，脑氧代谢下降。这也与已有的研究结果类似［8，18］。而观察组患者 Da⁃jvO2在 T2和 T3显著低于T1和对照组对应时间点，说明中度ANH脑氧供充足，这可能是由于血液稀释后，血粘度降低，血液释放氧加快，外周阻力降低，脑血管扩张，脑血流增加，改善了脑组织的灌注和微循环，增加脑氧供以代偿中度ANH偿血红蛋白浓度下降引起的携氧不足。CERO2两组间比较差异无显著性，提示中度ANH并不影响脑氧代谢。脑氧供充足。当脑组织缺血缺氧时，葡萄糖无氧代谢增加，颈内静脉球血乳酸水平增高，故VADL可评估脑组织氧供情况［17-18］，本研究两组患者各时间点VADL变化差异无统计学意义，说明脑组织氧合状态良好。

总之，中度急性等容量血液稀释不影响患者脑氧供和脑氧代谢，可以安全有效地应用于腹腔镜前列腺癌根治术中，达到节约用血目的。本研究直接采用中度急性等容量血液稀释，尚未对轻度血液稀释，以及轻度和中度血液稀释之间的比较等进行研究，这也是我们接下来的研究方向。

［1］任利远，胡礼宏.急性等容和急性高容血液稀释在前列腺切除手术患者中的临床应用［J］.现代实用医学，2013，25（2）：133⁃135.

［2］ICKX B E，RIGOLET M，VAN DER LINDEN P.Cardiovascular and metabolicresponse to acute normovolemic anemia.Effects ofanesthesial［J］.Anesthesiology，2000，93（4）：1011⁃1016.

［3］BLECHA S，HARTH M，SCHLACHETZKI F，et al.Changes in intraocular pressure and optic nerve sheath diameter in pa⁃tients undergoing robotic⁃assisted laparoscopic prostatectomy in steep 45°Trendelenburg position［J］.BMC Anesthesiol，2017，17（1）：40.

［4］KALMAR A F，DEWAELE F，FOUBERT L，et al.Cerebral haemodynamic physiology during steep Trendelenburg position and CO2pneumoperitoneum［J］.Br J Anaesth，2012，108（3）：478⁃484.

［5］HAAS S，HAESE A，GOETZ A E，et al.Haemodynamics and cardiac function during robotic⁃assisted laparoscopic prostatecto⁃my in steep Trendelenburg position［J］.Int J Med Robot，2011，7（4）：408⁃413.

［6］BLECHA S，HARTH M，SCHLACHETZKI F，et al.Changes in intraocular pressure and optic nerve sheath diameter in pa⁃tients undergoing robotic⁃assisted laparoscopic prostatectomy in steep 45°Trendelenburg position［J］.BMC Anesthesiol，2017，17（1）：40.

［7］KARAASLAN P，GOKAY B V，KARAKAYA M A，et al.Comparison of the Trendelenburg position versus upper⁃limb tourniquet on internal jugular vein diameter［J］.Ann Saudi Med，2017，37（4）：308⁃312.

［8］PARK E Y，KOO B N，MIN K T，et al.The effect of pneumo⁃peritoneum in the steep Trendelenburg position on cerebral oxy⁃genation［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2009，53（7）：895⁃899.

［9］ROBBA C，CARDIM D，DONNELLY J，et al.Effects of pneu⁃moperitoneum and Trendelenburg position on intracranial pres⁃sure assessed using different non⁃invasive methods［J］.Br J An⁃aesth，2016 ，117（6）：783⁃791.

［10］JOO J，KOH H，LEE K，et al.Effects of systemic administra⁃tion of dexmedetomidine on intraocular pressure and ocular per⁃fusion pressure during laparoscopic surgery in a steepTrendelen⁃burg position：prospective，randomized，double⁃blinded study［J］.J Korean Med Sci，2016，31（6）：989⁃996.

［11］CHIN J H，SEO H，LEE E H，et al.Sonographic optic nerve sheath diameter as a surrogate measure for intracranial pressure in anesthetized patients in the Trendelenburg position［J］.BMC Anesthesiol，2015，15：43.

［12］CHIEREGATO A，CALZOLARI F，TRASFORINI G，et al.Normal jugular bulb oxygen saturation［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2003，74（6）：784⁃786.

［13］BEARDS S C，YULE S，KASSNER A，et al.Anatomical varia⁃tion of cerebral venous drainage：the theoretical effect on jugular bulb blood samples［J］.Anaesthesia，1998，53（7）：627⁃633.

［14］刘贵明，丁学琴，王多有，等.颅脑手术中过度通气对颈内静脉球血氧饱和度、脑动静脉氧及乳酸差的影响［J］.中华麻醉学杂志，200l，2l（8）：466⁃469.

［15］SHANDER A，JAVIDROOZI M.Strategies to reduce the use of blood products：a US perspective［J］.Curr Opin Anaesthesiol，2012，25（1）：50⁃58.

［16］GRIGORE A M，GMCOTT H P，MATHEW J P，at al.Tne re⁃warming rate and increased peak temperature alter neurocogni⁃tive outcome after cardiac surgery［J］.Anesth Analg，2002，94（1）：4⁃10.

［17］DE TOUMAY⁃JETL6 E，DUPUIS G，BHERER L，et al．The relationship between cerebral oxygen saturation changes and postoperative cognitive dysfunction in elderly patients after coro⁃nary artery bypass graft surgery［J］.J Cardiothorac Vasc Anes⁃th，2011，25（1）：95⁃104.

［18］施锋，李金宝，邓小明，等.改良抬胸Trendelenburg位对腹腔镜结直肠癌根治术老年患者脑氧代谢和早期术后认知功能的影响［J］.国际麻醉学与复苏杂志，2016，37（4）：289⁃292，296.

［19］GRIGORE A M，GMCOTT H P，MATHEW J P，et al.Tne re⁃warming rate and incincreased peak temperature alter neurocog⁃nitive outcome after cardiac sugery［J］.Anesth Analg，2002，94（1）：4⁃10.

［20］FUKUSKI M，KAILAIDE M，INADOIILI C，et al.The effect of sevoflurane induced hypotension in combination with acute hy⁃pervolaemic haemodilution on middle cerebral artery flow veloci⁃ty in surgical patients［J］.Eur J Anaesthesiol，2008，25（8）：657⁃661.