不同方案治疗青少年胫骨髁间棘骨折的疗效比较

杨君君 吴江怡 肖晟 周益昭 黄术 夏铎 刘宝荣

湖南省人民医院 1关节与运动医学科，2小儿骨科与足踝外科（长沙 410000）

胫骨髁间棘骨折发病率低［1］，其原因为髁间棘未完全骨化及ACL胶原纤维与软骨膜连接紧密有关。临床治疗方法的选取常参考Meyers⁃McKeever分型，对移位的骨折来说，需及时手术治疗，可避免骨折不愈合、畸形愈合及功能障碍等发生［2］。随着微创技术的进步，关节镜下髁间棘骨折复位固定术逐渐得到了发展［3］，而其固定方式有许多种，如锁扣［4］、克氏针［5］、螺钉［6］、钢丝［7］、可吸收软骨钉及缝线固定等。然而，不同的固定方式存在不同的生物力学强度［8］；钢丝固定虽有经济优势及固定稳定，但其术中操作困难，需二次手术［9］；软骨钉能避免手术对骨骺发育的影响，但固定强度不足；克氏针简单方便，但无法固定较小骨块，存在固定不牢靠及抗拔能力有限等情况；缝线固定较为牢靠，骨骺影响小，但固定后无法保持骨折端的压力，存在切割骨桥及线结松弛的可能等；螺钉仅能用于较大的撕脱骨折块，存在髁间窝撞击及内固定取出困难等。几乎没有相关的研究将临床常见的手术固定方式进行对比，因此，目前仍未有统一的手术标准。带线锚钉具有固定牢靠、无需二次手术、骨质损伤小、生物力学强度高及适应证广等优点。本研究希望比较带线锚钉固定与传统的空心螺钉及钢丝固定在青少年髁间棘骨折中的疗效，观察锚钉在髁间棘骨折中的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取来自我院关节运动医学科及小儿骨足踝外科2010年1月至2016年1月确诊为单侧胫骨髁间棘骨折并行手术治疗的青少年患者病例，共46例，均由本院同一治疗团队诊疗。纳入标准：年龄5～18岁，无严重肝、肾、心及造血系统疾病等；既往无膝关节手术史；符合诊断标准者。排除标准：患有大块软骨缺损、胫骨平台骨折、游离体、先天性关节发育异常、前交叉韧带断裂及多发韧带损伤等其他骨与关节紊乱疾病；精神状态欠佳或不配合者；既往有膝关节手术史；患有严重肝、肾、心及造血系统疾病等；骨肿瘤。根据关节镜下固定方式不同，将46例患者分为A组（带线锚钉组）、B组（空心螺钉组）及C组（钢丝组）。3组患者的年龄、胫骨髁间棘损伤类型、病程时间及性别构成比等方面分布相近，无明显差异，具有可比性（表1）。

1.2 诊断标准症状：急性受伤时膝关节内有撕裂声；上下楼时有打软腿及错动感；乏力不稳感；运动能力下降；体征：关节肿胀；前向Lachman（+），ADT（+），PDT（-），Pivot⁃shift test（+）；陈旧损伤可有关节乏力，伸膝无力，股四头肌萎缩；检验结果：急性损伤可有ESR、CRP及白细胞数目增多；陈旧损伤中生化检查一般无明显异常；影像学检查：X片、CT及MRI可显示胫骨髁间棘撕脱性骨折；大量关节积液；对吻征；Segond骨折等表现。

1.3 治疗方法常规手术方式：麻醉满意后，取仰卧位，取膝前内外侧入路长约0.5 cm，探查髌上囊、髁间窝、髌骨软骨面、滑膜皱襞及半月板等。观察前交叉韧带及前交叉韧带止点处胫骨髁间棘，清理髁间窝，评估撕脱骨折块大小及其移位程度，按照Meyers⁃Mckeever分型系统记录（Ⅰ型：骨折移位很小或无移位，膝关节伸直不受限；Ⅱ型：撕脱骨折片前1/3或后1/2抬起，前或后1/3仍与胫骨面相连成铰链；Ⅲ型：骨折片完全分离，旋转移位）。

A组（带线锚钉组）：磨钻行髁间棘骨折基底骨床部位新鲜化，骨折块骨床四角处予以ACL定位器，关节外自胫骨结节内侧予以1.5 mm克氏针钻孔，前交叉韧带胫骨止点处缝合一针，过Ultra⁃braid缝线，两端尾线自交叉固定撕脱骨折块胫骨结节内侧引出，予以一根Ultrabraid缝线自骨折块前端捆绑骨折块，两端尾线自交叉固定撕脱骨块胫骨结节内侧引出，2根缝线的4个尾端线自胫骨结节内侧引出穿过Footprint钉，在胫骨结节远端开口后击入，收紧4个尾端线，锁紧Footprint钉。

B组（空心螺钉组）：刨刀清除骨折间嵌入血肿及滑膜组织，探钩将髁间棘撕脱骨折块复位并以一根1 mm直径导丝针固定，导丝针不穿过骺板，沿导丝针拧入1枚半螺纹空心螺钉骨折块，空心螺钉不穿过骺板，检查螺钉帽与髁间窝无撞击。

C组（钢丝组）：小刮匙清除断端间血凝块、纤维骨痂及游离骨碎块等，探钩或持物钳于镜下复位，将ACL胫骨定位器自膝前内侧入口送入关节腔，于骨床的前内、外侧边缘，钻直径1.5 mm骨隧道，并用硬膜外穿刺针沿骨隧道穿入关节内。拔出内芯后将钢丝套沿针管引入关节腔，两隧道分别引入钢丝套后，将固定用钢丝分别套入钢丝套头内，自关节内引向胫前皮肤外，镜下骨折复位并调整固定钢丝位置使其位于骨折块前方。拉紧钢丝，在胫骨内侧，钢丝尾端处作一个纵行皮肤切口，将钢丝两尾部挑入切口内，拉紧伸膝，将钢丝拧紧打结固定，钢丝不穿过骺板。

1.4 术后功能康复锻炼方案术后立即行股四头肌等长收缩锻炼及踝泵运动，下肢卡盘式外固定支架固定于30°位（固定2～3周）；支具保护在非负重条件下关节屈伸训练及扶拐部分负重活动行走（术后4～8周）；拆除支具，佩戴护膝，完全负重行走（8～12周）；功能锻炼过程中定期冰敷（每天3～4次）。术后康复均通过门诊复查、电话随访及平台沟通，确保每个患者能得到充分的康复锻炼指导。

1.5 治疗后随访及疗效评估所有患者统计总手术时间、住院时间及手术次数，评估膝关节Lysholm、Tegner、IKDC及VAS评分。

1.6 统计学方法实验数据应用SPSS 22.0统计学软件进行处理。检验数据差值是否符合正态分布和满足组间方差齐性，如果满足，采用组间单因素方差分析与配对t检验；若不满足，采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均获得平均13个月（11～14个月）随访，无神经血管损伤、感染、骨骺损伤及骨折移位等并发症，定期复查术后疗效满意（图1、2）。

术前，A组、B组及C组间的Lysholm、Tegner、IKDC及VAS评分的组间差异无统计学意义（P＞0.05）。A/B/C组手术时间分别为（80.67±16.68/114.00±20.28/111.88±20.07）min，住院时间分别为（8.40±1.12/15.47±1.25/15.19±1.17）d，手术次数分别1/2/2次。术后，各组末次随访的评分较治疗前均有明显改善，差异具有统计学意义（P＜0.05）；A组、B组及C组间的Lysholm、Tegner、IKDC、VAS评分的组间差异无统计学意义（P＞0.05），见表2、3、4、5。

图1 胫骨髁间棘撕脱骨折Fig.1 Tibial intercondylar eminence fracture

图2 髁间棘撕脱骨折术后固定Fig.2 Fixation of tibial intercondylar eminence fracture

表2 各组术中、出院时情况对比Tab.2 Comparison of intraoperative condition and status on discharge among three groups ±s

表2 各组术中、出院时情况对比Tab.2 Comparison of intraoperative condition and status on discharge among three groups ±s

手术时间（min）住院时间（d）手术次数（次）A组（15）80.67±16.68 8.40±1.12 1 B组（15）114.00±20.28 15.47±1.25 2 C组（16）111.88±20.07 15.19±1.17 2 F值14.44 174.47-P值0.001 0.001-

表3 各组治疗前后Lysholm及Tegner评分对比Tab.3 Comparison of Lyshom and Tegner score among three groups ±s

表3 各组治疗前后Lysholm及Tegner评分对比Tab.3 Comparison of Lyshom and Tegner score among three groups ±s

组别A组B组C组F值P值例数15 15 16 Lysholm评分治疗前58.47±4.31 58.27±2.55 58.94±2.70 0.173 0.842治疗后90.40±3.09 90.27±3.28 91.44±2.99 0.660 0.522 t值23.33 29.82 32.31 P值0.001 0.001 0.001 t值14.22 15.60 16.67 P值0.001 0.001 0.001----Tegner评分治疗前2.60±0.83 2.67±0.72 2.63±0.81 0.027 0.973治疗后7.13±0.92 7.20±0.86 7.13±0.72 0.038 0.964----

表4 各组治疗前后IKDC评分对比Tab.4 Comparison of IKDC score among three groups ±s

表4 各组治疗前后IKDC评分对比Tab.4 Comparison of IKDC score among three groups ±s

组别A组B组C组F值P值例数15 15 16 IKDC评分治疗前58.40±3.64 58.53±4.07 58.88±3.18 0.071 0.932治疗后90.60±3.27 89.47±2.53 89.87±3.22 0.538 0.588 t值25.49 25.00 27.39 P值0.001 0.001 0.001----

表5 各组治疗前后VAS评分对比Tab.5 Comparison of VAS score among three groups

3 讨论

胫骨髁间棘骨折常发生于未完全发育成熟的膝关节中，见于交通事故、运动损伤及坠落伤等。骨折后尽可能达到解剖复位，重建稳定光滑的关节面，恢复膝关节的正常功能。

绝大多数的胫骨髁间棘骨折固定采用关节镜治疗，技术要求高，术后疗效满意［14］。HAVLAS与FURLAN等用钢丝捆扎固定，术后疗效满意，并发症少，风险低、损伤小，易推广［7，11］；非吸收缝合线固定疗效满意，疗效与骨折类型、复位程度及关节稳定性相关［12］；螺钉与Transtibial缝合固定在青少年及成年患者中疗效满意，术后并发症少［13］等。随着基础研究、术中经验及临床随访的积累，各种固定方式的优势及其弊端逐渐浮现而出。然而，临床上对于青少年胫骨髁间棘骨折固定的金标准仍未确定，各种固定方式之间的术后疗效也鲜有对比，因此，在本研究中，为了探讨青少年髁间棘骨折的最佳固定方式，对临床中常见固定方法的疗效进行对比，有望对确立该骨折固定的金标准有一定参考意义。

本研究发现带线锚钉、空心螺钉及钢丝固定治疗青少年髁间棘骨折术后疗效相似，这与HUNT⁃ER和ACCOUSTI等结果相似，他们认为若能在治疗期中保持骨折复位良好，术后效果无显著差异［14］。SMITH研究发现术中骨折固定的质量及方法，与术后松弛发生率无明显相关性。复位固定后的骨折块可从前交叉韧带中的血管中获得血运，避免坏死，从而恢复其正常生理功能。半月板前角及膝横韧带的术中位置需进行调整，避免其在骨折端的下方，否则影响骨折的愈合［15］。关节僵硬及活动受限是最常见的术后并发症，这与支具或石膏固定有关。本研究没有一例患者在末次随访中出现此情况，这与术中选择坚强的内固定、解剖复位及早期功能锻炼相关。此外，由于儿童前交叉韧带纤维的初始长度要比成年人长50%以上［16］，并处于生长发育期，术后ACL松弛的可能性较大。因此，术中采用合适的固定方式、术后的支具保护及康复等需重视。

在手术时间及住院时间方面，空心螺钉及钢丝固定总体时间较长，这与两种方式均需取出内固定有关。由于患儿心理认知发展不全，住院期间易出现生理及心理行为问题［17］，因此，减少手术时间、住院时间及手术次数，可减少患儿的消极及孤独情绪，加速康复进程，早期回到日常生活学习中。

由于本研究为单中心研究，病例数相对较少，随访时间有限，至于其远期疗效差异，还有待进一步研究。

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