2型糖尿病患者低血糖恐惧感的现状及其影响因素

黄硕果，陆萍静，张素娟，马向飞

(1.郑州大学第一附属医院郑东院区 感染性疾病科，河南 郑州 450046；2.吉林大学 护理学院，吉林 长春 130021；3.平煤神马医疗集团总医院 神经内科一区，河南 平顶山 467000；4.广州市红十字会医院 产科，广东 广州 510220)

作为一种慢性、终身性疾病，糖尿病(diabetes mellitus,DM)治疗和护理的目标是实现理想的血糖控制及预防急、慢性并发症。然而，完全实现血糖控制的目标，对于许多DM患者而言较为困难，原因之一在于降糖治疗过程中不可避免地会发生低血糖。低血糖出现时所带来的不舒适感及对生命的潜在威胁可能诱发患者产生低血糖恐惧感(fear of hypoglycemia,FoH)。对DM患者而言，FoH是一个较为严重的问题[1]。研究[2-3]发现，许多FoH高的DM患者可能采取“过度补偿行为”，如减少降糖药物用量、增加食物摄入以保持血糖在“安全范围”内。然而这些行为可能导致患者血糖控制差、治疗依从性下降，进而对DM管理造成不良影响。此外，研究[4]亦显示，FoH与患者的焦虑、抑郁情绪的产生有关。目前，已有资料[1]证实，FoH可对DM患者的代谢控制、疾病管理及相应的健康结果等造成深远影响。因此，对DM患者的FoH进行研究很有必要且极具意义。本研究旨在调查2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)患者FoH的现状，并分析其影响因素，以期为制订有针对性的干预措施提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2016年5-11月，采用便利抽样法选取在长春市3所三级甲等医院内分泌科住院的T2DM患者260例作为研究对象。纳入标准：(1)满足世界卫生组织DM诊断标准，且确诊为T2DM；(2)DM病程≥1年；(3)年龄≥18岁；(4)在过去半年内出现过低血糖；(5)神志清楚，可进行正常的语言沟通；(6)自愿参加本调查。排除标准：(1)T1DM患者、妊娠DM患者；(2)存在认知障碍者；(3)存在严重并发症、合并症，难以配合调查者；(4)有精神疾病史；(5)存在语言交流障碍者。所有患者对本研究均知情同意，并报医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 调查工具 (1)一般资料调查表：由调查者根据研究目的和研究内容自行设计，包括人口社会学资料(年龄、性别、职业状态等)和疾病相关资料(家族史、病程、治疗方式等)两部分。(2)中文版低血糖忧虑量表(the Chinese version of the worry scale,C-WS)：旨在评估过去6个月内DM患者对低血糖的担忧程度。最初由Cox等[5]研发，2004年Shiu等[6]将其译为中文版本并在香港地区使用。C-WS由10个条目组成，为单维度量表，其Cronbach’s α系数为0.91，采用Likert 5级计分法，0～4分分别代表“没有”、“极小”、“有时”、“时常”、“极经常”。得分范围为0～40分，分值越高说明患者的FoH越重。本研究在正式开展调查前，先选取50例住院T2DM患者进行了预调查，测得该量表的Cronbach’s α系数为0.913。

1.2.2 调查方法 调查前课题组成员与各医院有关部门进行沟通，取得其同意和配合。由研究者本人及2名研究生组成调研小组，研究者本人担任调研组长，在正式调查前对2名调研小组成员进行统一培训并提出要求。调查时，向患者及其家属解释本研究的目的、意义，在知情同意的基础上，由调研小组成员使用统一的指导语指导患者进行问卷填写，所有问卷均为匿名、独立填写，填写完成后当场回收。本调查共发放问卷300份，回收266份，其中有效问卷为260份，有效回收率为86.67%。

2 结果

2.1 T2DM患者的一般资料 260例T2DM患者的年龄为20 ～ 82岁，平均(51.600±10.225)岁；病程1～26年，平均(11.210±6.089)年；体质量指数(body mass index,BMI)16.8～34.6 kg/m2，平均(24.623±3.353)kg/m2。根据WHO新近提出的年龄段划分方法[7]，即≤44岁为青年人，45～59岁为中年人，60～74岁为年轻老年人，75～89岁为老年人，≥90岁为长寿老人，本研究将患者的年龄分为≤44岁、45～59岁、≥60岁3组；此外，根据美国糖尿病协会工作组对低血糖划分的建议[8]，本研究将低血糖的严重程度划分为：轻度——不需要或很少停止活动，且觉得不需要他人帮助来处理症状；中度——活动中断，但觉得不需要他人帮助来处理症状；重度——感觉需要他人帮助来处理症状；极严重——需要医护人员救护。在过去6个月内，若患者发生多次低血糖且程度不同，则选择其中最为严重的一种进行分析。由于本研究中发生过极严重低血糖的患者人数很少，故将其和严重低血糖的患者合并成一组进行分析。研究对象的一般资料详见表1。

表1 T2DM患者的一般资料及FoH得分的单因素分析(N=260)

续表1

项 目例数构成比(%)C⁃WS∗(x±s)或(P25，P75)F/t/H/ZP过去6个月内的低血糖发生频率 1～2次13551．93．000(1．414，4．000)44．194<0．01 3～6次9436．23．649±0．912a >1次/月3111．94．629±0．961ab过去6个月内发生低血糖的程度 轻度13050．02．914(1．653，3．606)79．007<0．01 中度9135．03．775±1．005a 重度3915．04．716±0．968ab当快要低血糖时，能否察觉 总能11745．03．255±0．857-2．203<0．05 不能或有时能14355．03．742(2．000，4．899)

注：*为经过开方转换后的C-WS；a:P<0.05,与第1层比较；b:P<0.05,与第2层比较；c:P<0.05,与第3层比较

2.2 T2DM患者FoH的现状 260例T2DM患者的C-WS得分范围为1～33分，中位数为11分，四分位间距为7～20分。对患者的C-WS得分进行分析，发现关于低血糖，患者最为担心的前4个指标分别为：担心低血糖时觉得头晕眼花、担心在低血糖时身边没人帮忙、担心单独一人时出现低血糖、担心在公共场合不省人事。T2DM患者的C-WS得分分布情况见表2，C-WS各条目评分情况见表3。

表2 T2DM患者C-WS得分的分布情况(N=260)

表3 T2DM患者C-WS各条目的评分情况(N=260)

2.3 T2DM患者FoH的影响因素

2.3.1 单因素分析 由于C-WS评分呈非正态分布，在对其进行单因素分析前，通过平方根转换对数据进行处理，单样本K-S检验结果显示，转换后的数据服从正态分布(P>0.05)。以一般资料为自变量，以开方后的C-WS评分为因变量进行单因素分析，结果发现，不同年龄、性别、居住方式、病程、治疗方式的T2DM患者的FoH得分差异均有统计学意义(均P<0.05)；血糖波动情况、DM控制状况、社会支持状况、低血糖发生频率、低血糖严重程度、低血糖意识均可影响T2DM患者的FoH得分(均P<0.05)。具体情况见表1。

2.3.2 多因素分析 以开方后的C-WS得分为因变量，将单因素分析中有统计学差异的变量(P<0.05)作为自变量，进行多元逐步回归分析。其中，对于数值变量按原值输入，对多分类变量设置哑变量，二分类变量以0、1进行赋值，各个变量的赋值情况见表4，各哑变量使用“进入”法，数值变量与二分类变量选用“逐步”法，以α入=0.05，α出=0.10作为进出方程的标准。分析结果显示，独居、病程长、血糖波动较大、社会支持较少、低血糖发生次数较频繁、低血糖程度较严重的T2DM患者，其FoH较高(均P<0.05)。详细结果见表5。

3 讨论

3.1 T2DM患者FoH的现状分析 本次调查结果显示，260例T2DM患者的C-WS得分范围为1～33分，中位数为11分，四分位间距为7～20分，低于陶花等[9]、杨艳等[10]的测量结果，但高于穆纯等[11]的报道。由表3可知，患者对低血糖最为担忧的前4个指标依次是：担心低血糖时觉得头晕眼花、担心低血糖时身边没人帮忙、担心单独一人时出现低血糖、担心在公共场合不省人事。然而，另一项研究[10]却发现，患者对低血糖担心程度最重的前4项内容依次是：觉得头晕、在公共场所发生晕倒、发生低血糖时自己不能及时发现、睡眠过程中出现低血糖。本研究结果与上述研究[9-11]不一致，分析原因，可能与研究使用的FoH测量工具及纳入人群不同有关。尽管结论不统一，但这些研究[9-11]均表明，DM患者确实对低血糖事件存在担忧、畏惧情绪，临床工作者应重视DM患者因低血糖所产生的心理问题。今后可从患者对低血糖较为担心的问题入手，制订切实可行的方法，以减轻患者的心理负担。

表4 T2DM患者FoH影响因素的多元逐步回归分析赋值方式

表5 T2DM患者FoH影响因素的多元逐步回归分析(N=260)

注：R2=0.565，调整R2=0.542，F=24.709，P<0.05

3.2 T2DM患者FoH的影响因素分析

3.2.1 居住方式与病程 本次调查结果显示，独居患者的FoH得分明显高于与家人一起居住者，这与Sakane等[12]的研究结果一致。分析原因，可能因为与家人一起居住的患者，在其发生低血糖时，配偶或子女可在身边及时提供帮助，这有助于降低严重低血糖所致不良后果的发生风险，进而减少患者疾病相关负担，因而其FoH较低，但对独居患者而言这可能难以实现。另外，由表1、5可知，T2DM患者的FoH水平可随病程的增加而升高。Erol等[3]亦证实，病程与DM患者的FoH呈显著正相关，是FoH的正向影响因素，这与本研究的结果吻合。可能随着病程增加，患者的并发症逐渐出现，其身体和心理所承受的负担加重，因而恐惧感较高。然而，Belendez等[13]却发现，病程与FoH呈负相关，即病程越长，患者FoH越低，研究者解释原因为患者的疾病管理经验随病程增加而不断积累，相应地，患者血糖管理的自信心也在增强，因而FoH得以缓解。但也有研究[11]显示，不同病程的T2DM患者FoH得分的差异无统计学意义(P>0.05)。对上述研究[3,11-13]进行分析，病程与FoH可能并不是纯粹的线性关系，有可能还受到其他因素的影响，这还需更多的研究进行探索。

3.2.2 血糖波动状况 血糖波动状况可能是T2DM患者FoH的主要影响因素。 本次研究结果显示，血糖波动幅度大的患者，其FoH得分明显较高。这与Irvine等[14]的研究结果一致，他指出血糖波动大与患者FoH升高有关。此外，Starostina等[15]亦证实，DM患者FoH的产生与其血糖波动状况有密切联系。血糖波动状况之所以影响DM患者FoH水平，原因可能在于较大幅度的血糖波动增加了患者低血糖的发生风险，其不安全感增加，因而FoH较高。

3.2.3 社会支持状况 本研究的单因素分析以及多因素分析结果均显示，社会支持越少的患者，其FoH越高。这与陶花等[9]的研究结果相符，该研究运用社会支持评定量表测定DM患者的社会支持状况，发现客观社会支持是患者FoH的重要影响因素。此外，Anarte等[16]对DM患者进行调查，亦证实社会支持缺乏是患者FoH的显著影响因素。根据社会支持与DM患者FoH的关系，医护人员在临床工作中可通过激活DM患者的社会支持系统来帮助缓解FoH，具体的措施有：对家属实施培训，使其意识到社会支持对改善患者FoH的重要意义；提供翔实的、支持性的咨询服务以提高家庭成员的社会支持技能；增设患者支持性团体组织，如病友会等，以鼓励患者表达关于疾病的切身感受、促进患者之间交流血糖管理经验，进而增强患者的归属感、减轻其心理负担。

3.2.4 低血糖发生频率 研究[9,11]发现，低血糖发生频次是DM患者FoH的正向预测因素，即低血糖的发生频次越高，患者的FoH越严重。Nicolucci等[17]的研究显示，1个月内发生3次低血糖的患者其FoH得分是未出现低血糖患者的2倍，1个月内发生3次以上低血糖的患者其FoH得分是未出现低血糖患者的13倍。本次调查亦证实，T2DM患者的FoH水平可随着低血糖发生频率的增加而升高。这可能因为反复发生低血糖被患者视为自身病情加重的标志，且频繁发生低血糖可增加患者疾病管理负担，使其心理负担加重，因而FoH较高。鉴于低血糖发生频率对DM患者FoH的负面影响，加强对患者低血糖方面的健康宣教，教会患者管理血糖的方法，使其掌握低血糖的临床表现、预防及处理措施，进而减少低血糖的发生次数可能是缓解患者FoH的有效方法。

3.2.5 低血糖严重程度 多项研究[2,12]表明，随着低血糖严重程度的增加，DM患者的FoH亦明显升高。Vexiau等[18]报道，在控制其他因素的影响后，发生轻度低血糖的患者FoH可增长5.8分；发生中度低血糖的患者FoH可增长11.1分；发生重度低血糖的患者FoH则增长13.4分。本研究经单因素分析发现，低血糖程度越严重，T2DM患者的FoH越高。通过多元逐步回归分析控制年龄、病程等混杂因素的影响后，发现低血糖严重程度可明显影响T2DM患者的FoH水平，其中，重度低血糖事件对患者FoH的影响尤为显著，这与穆纯[11]及Sakane等[12]的研究结果一致，他们均证实，严重低血糖是T2DM患者FoH的重要影响因素。原因可能与严重低血糖作为急性应激事件，严重冲击患者心理，使其对潜在生命威胁(死亡)的担忧程度加重有关。有学者[19]报道，过去半年内至少发生1次严重低血糖可明显降低DM患者的自我效能感与主观幸福感。

4 小结

本次研究结果表明，T2DM患者对低血糖存有忧虑、恐惧心理，且病程、居住方式、血糖波动情况、社会支持状况、低血糖发生频率、低血糖严重程度可影响患者的这种心理状态，在今后的临床工作中应着重从这几个方面进行干预。然而，本次研究尚存在一些不足：第一，仅选取长春市3所三级甲等医院内分泌科住院T2DM患者，样本量较小且具有一定地域局限性，这可能会影响结果的说服力，今后仍需开展大样本、多中心的队列研究加以验证；第二，在收集血糖波动情况、DM控制状况、社会支持状况、低血糖发生频率、低血糖意识等资料时，多是根据患者回忆与自我评估，这可能导致测量误差的产生，今后可尝试运用更为客观、严谨的方法进行测定；第三，尽管本研究发现T2DM患者FoH的影响因素，但是它们仅能解释FoH得分54.2%的变异，这意味着FoH还存在其他一些影响因素尚未被考虑到，因此还有待今后进一步探寻。鉴于越来越多的研究证实FoH可对DM患者的疾病管理造成不利影响，FoH是否会对患者的应对方式、自我效能、生活质量产生影响及影响程度如何亦值得探究。此外，目前国内外有关DM患者FoH的干预研究较为有限，所以结合FoH的影响因素，探索并制订有效的干预措施以缓解患者心理负担、促进患者身心健康将是今后研究的重点。

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