急诊科静脉输液工具使用状况的调查

陈婷，景峰，董茹晔，阮雯君，许敬华，傅晓菁，刘渠凯

(上海交通大学医学院附属瑞金医院 急诊科，上海 200025)

随着科学技术的创新、临床实践的深入和护理服务的发展，静脉治疗已从一项单纯的护理技术发展成涉及多学科、多层面的知识和技能[1]，越来越受到临床的重视。作为一项有创操作，输液问题也成为患者安全、护理工作满意度的重要影响因素[2]。技术不过硬、操作不规范等因素皆有可能导致患者受到伤害，如全身或局部感染、血栓、心律失常等，严重者甚至危及患者生命。2014年，国家卫生和计划生育委员会颁布了行业标准《静脉治疗护理技术操作规范》[3](以下简称《规范》)。本研究旨在了解临床静脉输液工具的使用现状，发现静脉治疗中存在的问题，以期为制订针对性的改进措施提供依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象 2015年4月，采用方便抽样的方法选择上海交通大学医学院附属瑞金医院急诊科补液室、抢救室、留观室、内科病房、外科病房、监护病房共6个部门的153例接受静脉输液的患者为研究对象，其中男72例、女81例；年龄23～82岁，平均(62.76±9.17)岁。纳入标准：(1)年龄≥18周岁；(2)留置静脉导管；(3)对本研究知情同意。排除标准：(1)存在认知能力障碍；(2)无法配合完成调查。

1.2 方法

1.2.1 调查工具

1.2.1.1 调查表的设计 参照中华护理学会静脉治疗护理专业委员会组织编写的《输液治疗护理实践标准指南与实施细则》[4]，并在我院静脉治疗护理专家指导的基础上自行设计《静脉治疗横断面调查表》，经预调查后编制。调查表由2部分组成：第1部分为一般情况，包括病区、床号、年龄、分级护理级别等；第2部分为静脉治疗相关行为：(1)输液工具的使用情况，包括非单次输液时使用钢针、输液时间>4 h时使用钢针、输注刺激性液体使用钢针、使用外周留置针>96 h等不规范情况及使用中心静脉置管(central venus catheter,CVC)、使用经外周留置的中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC)、使用输液港等情况；(2)穿刺部位的选择情况，包括关节部位、成人下肢、成人上肢3种情况；(3)静脉导管固定和维护中存在的问题，包括导管内回血、导管打折或松动、敷贴卷边、敷贴内渗血、标识无签名、外周静脉留置>96 h等；(4)输液连接方法，包括直接连接、钢针肝素帽连接、机械阀接头连接等。

1.2.1.2 调查表的信效度检测 调查表由我院5名临床护理专家进行内容效度评定，护理专家纳入标准：承担临床或护理工作>15年；学历本科及以上；高级职称。总内容效度CVI系数为0.88，说明内容效度较好。利用本次调查所有样本进行内部一致性检测，调查表Cronbach's α系数为0.82，表明该调查表信度较好。

1.2.2 资料收集 由急诊科各部门护士长及护理质控员组成静脉治疗质量调研小组，所有成员调查前接受统一培训，明确调查目的和方法。在事先未通知调研科室情况下对调查对象按调查表内容逐项现场评估填写，确保调查表填写完整，并当场回收。本次调查共发放调查表153份，回收有效调查表153份，有效回收率为100%。

1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件，计数资料采用频数、百分数表示，行描述性统计分析。

2 结果

2.1 输液工具的使用情况 当日接受静脉治疗的患者总数为153例次，其中使用钢针25例(16.34%)，外周静脉留置针119例(77.78%)，PICC 8例(5.23%)，CVC 1例(0.65%)。

2.2 钢针及留置针的不规范使用情况 使用钢针的25例患者中：规范使用12例(48.00%)，不规范使用13例(52.00%)；外周静脉留置针的119例患者中：规范使用81例(68.07%)，不规范使用38例(31.93%)。钢针与留置针的不规范使用情况，见表1。

表1 钢针与留置针的不规范使用情况[n=51,n(%)]

2.3 外周静脉穿刺部位的选择情况 静脉治疗的153例患者中，使用外周静脉穿刺144例(94.12%)，其中选择关节部位注射31例(21.53%)，上肢部位注射107例(74.30%)，下肢部位注射6例(4.17%)。

2.4 静脉导管的固定和维护情况 静脉治疗患者153例中，导管固定和维护遵守规范42例(27.45%)，存在问题111例(72.55%)，详见表2。

表2 静脉导管固定和维护中存在的问题(N=111)

2.5 输液装置的连接情况 静脉治疗的153例患者中，25例为一次性钢针穿刺，直接连接输液器；其余128例通过以下三种方式连接输液器：留置针末端直接连接输液装置76例(59.37%)、留置针末端经由肝素帽和一次性钢针连接输液器39例(30.47%)、留置针末端接机械阀接头后再连接输液器13例(10.16%)。

3 讨论

3.1 在输液工具的选择方面存在不规范 临床有多种静脉治疗工具，此次调查显示，153例患者的静脉输液工具以钢针及留置针为主，普及率达90%以上，而PICC、CVC、输液港的应用则较少，此结论与我国目前部分三级甲等医院的调查结果一致[5]。随着静脉留置针使用的推广和普及，临床护士和患者都已较好地接受和使用对静脉保护性更好的外周静脉留置针，但仍旧存在不符合《规范》中推荐的关于一次性钢针宜用于短期或单次给药，腐蚀性药物不应使用一次性静脉输液钢针及外周静脉留置针等的现象。分析原因可能在于：(1)护士在应用腐蚀性药物时如何选择静脉输液工具存在错误的认知，仍凭个人经验或者遵循患者意愿选择穿刺工具；(2)患者普遍缺乏对静脉留置针及中央静脉导管的正确认识，同时医护人员未系统地向患者提供正确输注途径的宣教指导；(3)外周静脉留置针或中央静脉装置价格相对较高，有些患者出于经济方面的考虑常拒绝使用；(4)除去PICC是护士允许进行操作的置管方法外，其余的中央静脉置管都依赖医生的操作，而我国目前尚缺乏严格的输液质控体系来规范医生的行为[6]。随着《规范》的实施及各项医疗政策的完善，临床首先应加强护士对静脉治疗的规范化培训，可定期、分层次开展：技术层面上，对于低年资或新入职护士强调基础规范及基本穿刺技能的训练，对护理骨干可加强静脉治疗新技术的培养；意识层面上，让护士从单纯执行输液医嘱，转变为能主动评估输液患者的年龄、病情、药物性质及输液时间，合理选择输液工具[7]；对患者进行合理选择输液工具的宣教时，护理人员应根据患者情况进行个体化的宣教，帮助患者改变观念，主动选择正确的输液工具[8]。

3.2 导管正确维护方面存在不规范 本次调查显示，临床护士在静脉导管维护方面存在较多问题，其中导管内回血(51.35%)、导管打折或松动(40.54%)、敷贴卷边(33.33%)分别占据前3项。原因可能与护士对静脉导管护理规范不知晓、护士仍旧按照个人习惯进行导管维护的操作、病区管理缺乏相应标准及督察不严有关。血管通路的固定非常重要，在临床中发现，导管固定不牢，自由进出体内是造成导管局部感染的重要原因[9]。静脉导管是否得到恰当的维护也直接影响到留置时间的长短。 建议临床应对护士进行导管维护方面的培训，参照《规范》中的标准，分类制定外周静脉导管、PICC、CVC导管的护理质量标准；在病区范围内成立静脉治疗小组，逐步纳入各层级护士，进行规范培训；由科室中高年资护士或技术操作能手掌握规范的操作标准，在科室进行传帮带，从而有效提高非静脉治疗小组护士的知识和技能[10]。

3.3 输液连接方法的使用存在不规范 目前，临床常用的输液接头大致分为三类：机械阀接头、肝素帽及分隔膜接头，选择合理输液接头可有效减少护士静脉输液操作时间和降低静脉输液中回血率和堵管率，减轻护士工作量，减少患者治疗痛苦[11]。徐雪芳[12]等关于CVC治疗中应用不同输液接头对相关性血流感染影响的研究结果显示，分隔膜类输液接头发生相关性血流感染率明显较低，且导管使用时间长。然而接头处的消毒不规范可增加微生物通过接头进入患者血液通路的可能性[13]；尤其在输注血制品、脂肪乳等营养液体后不及时充分的冲管，会造成细菌大量繁殖，待下次输液时随液体进入血液循环[14]。因此，严格遵循静脉治疗消毒规程，对接头实施有效的消毒对临床预防导管相关性血流感染十分重要，临床在有条件情况下建议使用更安全的无针输液接头。

4 小结

静脉治疗是护理工作十分重要的组成部分，《规范》是我国静脉治疗护理领域第一个行业标准。根据此次横断面调查的结果，针对目前临床上护士存在的对静脉治疗相关内容执行不佳的情况，十分有必要开展相关的教育与培训，加强临床操作规范性的督察，从而更好地贯彻落实静脉治疗护理行业标准，保障护理安全，提高护理质量。

【参考文献】

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[4] 王建荣.输液治疗护理实践指南与实施细则[M].北京：人民军医出版社，2009:90-126.

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[6] 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会．WS/T 433-2013静脉治疗护理技术操作规范[S]．北京：中国标准出版社，2013：1．

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[13]周静,徐玉茵,张娟丽.无针正压密闭输液接头的微生物侵入性试验研究[J].中国医疗器械信息，2015(8)：64-67.

[14]王红梅,刘媛媛,王婉秋,等．输液接头微生物检测结果分析及护理对策[J]．护理学杂志，2014，29(12) ：7-9．