缩短腰椎穿刺术后绝对卧床时间对患者术后并发症影响的Meta分析

虎洁婷,李晓丽,章江琳,张莉,张志刚,张彩云,田金徽

(1.兰州大学 护理学院，甘肃 兰州 730000；2.兰州大学第一医院 血液科；3.兰州大学第一医院 儿科；4.兰州大学第一医院 骨科；5.兰州大学第一医院 重症医学科；6.兰州大学第一医院 护理部； 7.兰州大学 循证医学中心)

腰椎穿刺术(lumbar puncture，LP)是将针头引导到脊髓蛛网膜下腔内留取脑脊液(cerebro-spinal fluid，CSF)后进行脑部病理学诊断的技术[1]。虽然LP相对安全，但已经报道了几种不良事件，包括头痛、出血、局部疼痛和感染[2]。最常见的并发症为LP后腰背部疼痛和LP后头痛(post-lumbar puncture headache,PLPH)[3],其发生率分别为17%和28%[4]。有研究[5]表明，PLPH与腰椎穿刺后脑脊液外漏有关，可通过绝对卧床促进穿刺点愈合，减少脑脊液外漏的发生。缩短LP术后患者绝对卧床时间不但不会增加并发症的发生率，还可以满足患者病理、生理、心理的需求。目前，尚无文献针对不同卧床时间对LP术后并发症的影响进行系统评价。鉴于此，笔者收集有关LP术后绝对卧床0.5 ～2 h与常规卧床时间的随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)，对其进行Meta分析，旨在评价缩短LP术后患者绝对卧床时间对其患者并发症发生率的影响。

1 资料与方法

1.1 文献的纳入与排除标准

1.1.1 研究的设计类型 RCT。

1.1.2 研究对象 LP术后患者。排除既往有头痛病史或穿刺前有头痛症状的患者、意识不清的患者、心理素质差易受暗示者；排除结局指标不包括头痛、腰背部疼痛、舒适度、压疮其中之一的研究；排除重复发表或信息不全的研究。

1.1.3 干预措施 对照组患者LP术后去枕平卧4～6 h。干预组患者LP术后绝对卧床时间为0.5～2 h。

1.2 结局指标 (1)头痛：采用国际头痛协会标准[6],即LP术后120 h内发生的头痛，可在1周内自然缓解或经过有效控制脑脊液外漏后48 h内缓解；坐位或站位15 min内头痛可加重，平卧15 min内头痛可缓解；通常疼痛的部位是额叶或枕叶，可引起颈部及肩部放射痛。患者自诉发生或未发生头痛。(2)舒适度：指LP术后患者卧床期间头部有悬空感、胀痛或腰痛，颈部有紧迫感或牵拉感，恶心、呕吐等，出现其中一项均为不舒适[7]。患者自诉舒适或不舒适。(3)腰背部疼痛：脊柱进针部位周围持续性疼痛[8]。患者自诉发生或未发生腰背部疼痛。(4)压疮：符合国际压疮顾问小组(National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP)2007版压疮定义与分类[9]中的任何一期。

1.3 检索策略 计算机检索PubMed、荷兰医学文摘数据库(the excerpta medica databas，EMbase)、Cochrane图书馆、Web of Science、中国生物医学文献数据库(Chinese bilomedical literature database,CBM)、中国学术期刊全文数据库(Chinese national knowledge infrastructure，CNKI)和万方数据库。英文检索词包括：“lumbar puncture”、“spinal puncture”、“spinal tap”、“post dural puncture headache”、“post-dural puncture headache”、“randomized controlled trial”、“RCT”；中文检索词包括：“腰椎穿刺/脊椎穿刺/腰穿”、“随机/随机对照试验”。所有检索采用主题词与自由词相结合的方式，检索策略通过多次预检索后确定。手工搜索追查已纳入文献的参考文献及已发表的相关系统评价。检索时限为建数据库至2017年7月。语种限定为中文、英文。

1.4 文献筛选和资料提取 将检索到的文献录入EndNote去重后，根据制定的纳入排除标准筛选文献，阅读所获文献题目和摘要，初步排除不符合纳入标准的文献，对可能符合纳入标准的文献阅读全文，对纳入文献的参考文献及相关的系统评价进行追踪后复筛。由2名研究员独立进行，并交叉核对，如遇分歧，通过讨论或征求第三方意见解决。资料提取的内容为第一作者姓名、文献出版年份、研究所属国家、研究设计、样本量、干预措施、年龄、性别、结局指标等。

1.5 纳入研究的偏倚风险评价 利用Cochrane Handbook 5.1.0推荐的“偏倚风险评估”工具[10]对纳入研究进行方法学质量评价。包括以下6个方面：(1)随机序列产生；(2)分配隐藏；(3)对参与者及研究者盲法；(4)结果数据的完整性；(5)选择性报告研究结果；(6)其他偏倚来源。针对每个纳入研究，对上述6条做出“是”(低度偏倚)、“否”(高度偏倚)和“不清楚”(缺乏相关信息或偏倚情况不确定)的评价。

1.6 统计学处理 采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。通过森林图显示研究相对危险度(risk ratio，RR)，95%置信区间(confidence intervals，CI)和95%CI的合并值。研究间的异质性评估采用χ2检验和一致性检验(I2)。当各研究间有统计学同质性(P≥0.1，I2≤50%)，采用固定效应模型进行分析；如各研究间存在统计学异质性(P<0.1，I2>50%)，而无临床异质性或差异无统计学意义时，则采用随机效应模型进行分析[11]。无法进行Meta分析的文献可采用描述性分析。发表偏倚分析使用Stata/SE 12.0 软件计算Egger's值并绘制漏斗图。

2 结果

2.1 文献检索结果 通过检索式检索出文献5695篇，其中CNKI 1072篇、万方731篇、CBM 672篇、PubMed 715篇、Cochrane图书馆1199篇、EMbase 1259篇、Web of Science 7篇，通过其他途径未获得文献。去除重复的文献后剩余3006篇，阅读文章题目及摘要后剩余51篇。阅读全文后进行复筛，排除结局指标信息不全的文献4篇、非RCT 的文献3篇、非干预措施的文献11篇、非结局指标的文献12篇、未获得全文的文献3篇，最终纳入18篇文献[12-29]。

2.2 纳入研究的基本特征 共纳入文献18篇[12-29]，其中3篇英文，16篇中文，文献的基本特征详见表1。有17篇文献[12,14-29]报告了患者的年龄，18篇文献[12-29]均报告了男女比例，9篇文献[12-14,16,18-19,22,28-29]报告了术中穿刺针型号。

表1 纳入研究的基本特征

2.3 纳入研究的方法学质量评价 纳入的18项研究[12-29]均为随机分组，其中有3项研究[12,17,28]说明了随机分组方法，均为随机数字表法；有1项研究[22]对参与者设盲；没有研究提及分配隐藏的方法及退出与失访，是否选择性报告研究结果的信息不详；纳入研究的方法学质量评价，详见表2。

表2 纳入研究的方法学质量评价

2.4 Meta分析结果

2.4.1 头痛发生率的比较 共有18项研究[12-29]涉及缩短LP术后绝对卧床时间对患者头痛的影响，各研究间患者头痛发生率比较存在统计学异质性(P=0.0010，I2=57%)，故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，LP术后患者绝对卧床0.5～2 h组与去枕平卧4～6 h组相比较，并不增加其头痛的发生率[RR=0.87,95%CI(0.64,1.19)，P=0.39]。对LP术后患者不同的绝对卧床时间进行亚组分析，绝对卧床0.5 h组[RR=0.99,95%CI(0.58,1.68)，P=0.96]；绝对卧床1 h组[RR=0.96,95%CI(0.61,1.49)，P=0.84]；绝对卧床2 h组[RR=0.81,95%CI(0.49,1.34)，P=0.40]，均不增加其头痛的发生率。结果见图1。

图1 绝对卧床0.5～2 h组与去枕平卧4～6 h组患者头痛发生率的Meta分析

2.4.2 舒适度比较 共有6项研究[14-15,22-23,26-27]评估了缩短LP术后绝对卧床时间对患者舒适度的影响，各研究间患者舒适度的比较存在统计学异质性(P<0.00001，I2=97%)，故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示, LP术后患者绝对卧床0.5～2 h组与去枕平卧4～6 h组相比较，绝对卧床0.5～2 h可提高患者的舒适度[RR=2.11,95%CI(1.17,3.81)，P=0.01],差异有统计学意义。进行亚组分析，绝对卧床0.5 h组患者[RR=3.1,95%CI(0.17,56.2)，P=0.44]，绝对卧床1 h组[RR=1.01,95%CI(0.8,1.27)，P=0.95]，差异均无统计学意义，而绝对卧床2 h组[RR=2.52,95%CI(1.73,3.66)，P<0.00001]，可提高LP术后患者的舒适度，结果见图2。

2.4.3 腰背部疼痛发生率比较 共有3项研究[17-18,21]评估了缩短LP术后绝对卧床时间对患者腰背部疼痛的影响，各研究间患者的腰背部疼痛的比较存在统计学异质性(P<0.0001，I2=91%)，故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示, LP术后患者绝对卧床0.5～2 h组与去枕平卧4～6 h组相比较，绝对卧床时间0.5～2 h并不增加其腰背部疼痛发生率[RR=0.37,95%CI(0.11,1.28)，P=0.12],差异无统计学意义。结果见图3。

2.4.4 压疮发生率比较 共有3项研究[15,21,25]评估了缩短LP术后绝对卧床时间对患者压疮发生率的影响，各研究间患者的舒适度比较不存在统计学异质性(P=0.60，I2=0%)，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示, LP术后患者绝对卧床0.5～2 h组与去枕平卧4～6 h组相比较，绝对卧床0.5～2 h可降低压疮的发生率[RR=0.04,95%CI(0.02,0.08)，P<0.00001]，差异有统计学意义。结果见图4。

图2 绝对卧床0.5～2 h组与去枕平卧4～6 h组患者舒适度的Meta分析

图3 绝对卧床0.5～2 h组与去枕平卧4～6 h组患者腰背部疼痛发生率的Meta分析

图4 绝对卧床0.5～2 h组与去枕平卧4～6 h组患者压疮发生率的Meta分析

2.4.5 发表偏倚评估 采用漏斗图法检测发表偏倚，对LP术后以头痛作为主要结局指标的18项研究[12-29]进行发表偏倚评估，结果显示漏斗图对称性较好，且图中散点均分布于漏斗内，Egger’s检验(P=0.615)提示发表偏倚可能性小，结果见图5。

3 讨论

3.1 缩短绝对卧床时间对LP术后并发症的Meta分析结果 本研究结果显示，缩短LP术后卧床时间至0.5～2 h不会增加患者术后头痛和腰背部疼痛的发生率，根据患者LP术后不同卧床时间(0.5、1、2 h)进行亚组分析，其结果一致。舒适度方面，绝对卧床0.5～2 h组比去枕平卧4～6 h组均提高，其中0.5 h组、1 h组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，2 h组可提高患者舒适度。在压疮发生率方面，LP术后患者绝对卧床时间0.5～2 h，其压疮发生率明显降低。

3.2 相关研究结果对比 国外对LP术后患者卧床时间的RCT研究较少。1902年，Sicard首次对LP术后的卧床时间进行了研究，推荐LP术后患者休息24 h以防止PLPH发生[30]。Ebinger等[31]研究结果显示，LP术后患者卧床24 h组与6 h组相比，其头部或背部疼痛发生率高，而其恶心或颈部僵硬的发生率比较，差异无统计学意义。Arevalo-Rodriguez等[32]对24项RCT进行系统评价，结果显示没有发现任何证据表明硬膜穿刺后患者长期卧床休息可降低PLPH的风险，长期卧床休息甚至可能增加腰椎穿刺术后患者发生头痛的风险。Thoennissen等[33]对颈椎或LP术后患者卧床时间的16项RCT进行Meta分析，其中有1083例患者马上活动或短暂卧床休息(最多8 h)，1128例患者卧床休息时间为0.5～24 h，最终也无证据表明颈椎或腰椎穿刺术后患者立即活动或短暂休息会增加其头痛的发生率。兰大华等[34]研究结果显示，诊断性LP术后，患者卧床30 min后便下床活动，不会增加其头痛发生率。这3项系统评价都只对头痛这一主要结局指标进行了分析，虽然分析的卧床时间与本研究有差别，但得出的结论即LP术后患者长时间的卧床休息并不会减少其术后相关并发症的发生率，这与本研究的结果一致。李琦等[35]研究显示，LP术后患者在卧床2 h左右开始主诉稍感腰酸不适，6 h左右感觉腰背酸痛加重，下床后症状能消除。

图5 头痛发表偏倚的漏斗图

3.3 文献的基本特征及方法学质量 本研究制定了较为全面的检索策略，对国内外主要的数据库进行检索，对相关研究的参考文献进行二次检索，尽量降低了文献漏检率。文献筛选和资料提取过程中，较好地控制了系统评价生成过程中可能产生的偏倚。总共纳入18篇RCT文献，有3篇文献涉及随机分组方法，1篇文献对患者实施单盲。在基线资料调查中，2篇文献[12,29]除了对本文中提到的基本特征进行评价外，还对LP术前、后脑脊液压力进行了评估，差异无统计学意义；进行偏倚风险分析，不存在明显的发表偏倚；纳入文献Meta分析时，头痛、舒适度、腰背部疼痛不存在临床异质性和方法学异质性，但存在统计学异质性[35]。

3.4 本研究的优势及局限性 本研究不仅将LP术后最主要的并发症(头痛)做为主要结局指标来评价缩短卧床时间的可行性，而且对患者的舒适度、腰背部疼痛及压疮发生率进行了比较，但仍存在一定的局限性。(1)纳入的文献虽均提及随机对照，但部分未详细描述随机方法，也未提及盲法的实施情况。如果在试验中未严格采用随机和盲法，则难以避免选择性偏倚和测量性偏倚，从而影响研究结果。(2)头痛、腰背部疼痛、舒适度是一种主观感受，各研究评价方法不一致，所以本研究仅以发生例数作为评价标准，如果能进行统一的量表评分，则更具有科学性。(3)为确保结果的科学性，仍需高质量、大样本、多中心合作的临床随机试验予以验证，才能保证结论的可靠性和客观性。

通过本研究Meta分析结果，LP术后绝对卧床0.5 ～2 h不会增加患者头痛及腰背部疼痛发生率，且可显著减少其压疮的发生率。此外，LP术后绝对卧床2 h可提高患者的舒适度。但本系统评价纳入研究具有一定局限性，结论有待于临床高质量研究进一步验证。

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