基于夫妻为中心的心理干预在老年2型糖尿病患者护理中的应用

达婧，葛兆霞

(南京市鼓楼医院 305病区，江苏 南京 210017)

糖尿病是一种严重危害人体健康的内分泌性疾病，其病程长，常反复发作，且不能完全治愈，是位居病死率第3位的慢性非传染性疾病[1]。而在糖尿病患者中，2型糖尿病患者占90%。有调查[2-3]显示，糖尿病患者的自我管理能力普遍较低，且2型糖尿病患者抑郁发生率较高，可达32.5%～63.2%，加之，老年2型糖尿病患者由于机体功能减退、抵抗力下降、合并症较多，其自我管理能力则更低，抑郁发生率更高。基于夫妻为中心的心理干预是1983年Christensen等[4]首先应用于乳腺癌患者的护理中，通过配偶支持、行为影响等对患者进行干预，明显改善了患者的负性心理。本研究将心理干预的理论应用于老年2型糖尿病患者的护理中，取得了较好的效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 便利抽样法选择2016年1-12月在我院接受治疗的老年2型糖尿病患者168例为研究对象。纳入标准：(1)年龄≥60岁；(2)符合1999年世界卫生组织发布的糖尿病诊断标准；(3)患者的治疗方案基本一致，经过治疗后病情稳定；(4)与配偶共同生活；(5)愿意参与本次研究。排除标准：(1)合并有恶性肿瘤等其他严重危害躯体健康的疾病；(2)有精神性疾病或精神障碍者；(3)语言交流障碍，不能配合参与研究者；(4)具有其他药物依赖史患者。按照随机数字法将患者分为观察组和对照组，每组各84例。其中观察组男44例、女40例；年龄60～79岁，平均(68.9±7.6)岁；病程< 5年者41例、5～9年者22例、≥10年者21例；初中及以下26例、高中或中专40例、大专及以上18例；伴发高血脂15例、高血压42例、冠状动脉硬化性心脏病(简称冠心病)12例。对照组中男43例、女41例；年龄60～81岁，平均(69.2±8.1)岁；病程< 5年者40例，5～9年者26例，≥10年者18例；初中及以下34例、高中或中专32例、大专及以上18例；伴发高血脂18例、高血压41例、冠心病10例。两组患者在年龄、性别、受教育程度、病程和伴随疾病上的差异均无统计学意义(均P>0.05)。所有患者均知情同意，并签署知情同意书。本研究获医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予胰岛素降糖治疗的常规护理。对患者讲解2型糖尿病的发病原因、临床症状、治疗和护理等相关知识，让患者了解2型糖尿病治疗可能出现的不良反应、药物的正确使用和治疗的依从性对治疗的作用等。指导患者每周定期测量血糖、血压，根据治疗情况每2～4周复查肝肾功能等。指导患者控制饮食，少吃或不吃太甜、太咸和油腻食物，避免身体肥胖，控制体质量，适当进行散步、慢跑等适宜运动。指导患者加强足部护理，以促进足部血液循环。告知患者保持情绪稳定，保证睡眠、生活规律。入院时和干预3个月时评估患者的自我管理能力和负性情绪。

1.2.2 观察组 在糖尿病常规护理的基础上采用即家庭参与(familv involvement)、乐观态度(optimistic attitude)、应对效能(coping effectiveness)、减少不确定感(uncertaintv reduction)和症状管理(symptom management)的夫妻心理护理干预。常规护理的干预内容和频次同对照组，基于夫妻心理护理干预内容见下。

1.2.2.1 成立心理干预小组 由9名成员组成，其中2名为内科临床医师，职称为副主任医师以上；2名为临床心理学咨询医师，均取得国家心理咨询师资格；5名为护理人员，其中副主任护师1名，4名为主管护师。所有成员均参与课题的研究设计，内科临床医师主要指导糖尿病患者的治疗，并提供相关咨询；心理咨询医师主要进行基于夫妻关系的心理护理培训和指导；护理人员主要是完成问卷调查，并实施评估及随访。

1.2.2.2 干预步骤与内容 共干预8次，入院时和出院时分别1次；出院后每月2次(每月15号和月末最后1 d)，持续3个月。住院期间采用集中干预的形式，出院后每月15号采用集中干预，月末采用电话随访。集中干预采用讲课、互动、情景模拟等形式，1.5 h/次。电话随访时间为30～45 min。干预的主要内容如下：(1)家庭参与。责任护士采用集中授课或者电话干预鼓励夫妻共同参与糖尿病的护理。对夫妻共同讲解糖尿病的发生原因、治疗方法(如饮食治疗、药物治疗等)、药物的不良反应和处理、糖尿病的并发症(如糖尿病视网膜病变、糖尿病足等)、糖尿病的饮食护理、足部护理、运动与睡眠等。夫妻每天30～45 min相互交流学习心得，配偶给予患者治疗疾病的信心。集中干预授课时间为20 min，电话随访约10 min。(2)乐观态度。由责任护士采用集中授课和电话随访的方式，鼓励夫妻共同树立乐观积极的正性情绪。讲解糖尿病患者发生抑郁、焦虑等负性情绪的原因，如对糖尿病的恐惧、人格缺陷等。负性情绪在夫妻间的相互影响对糖尿病恢复有较大的负面影响等。夫妻间进行情感交流，3次/周，1～2 h/次，增加夫妻之间的亲密感，相互抚慰，促进夫妻共同提高正性情绪。集中干预授课时间15 min，电话随访约5 min。(3)应对效能。采用集中授课和电话干预指导夫妻共同增强糖尿病应对的效能。通过对糖尿病患者及其配偶讲解疾病相关知识、心理知识等，以提高夫妻对糖尿病的认识，提高其对糖尿病护理技能的了解，知晓减少负性情绪的方法(如夫妻情感交流、音乐疗法等)，鼓励夫妻如团队一样共同应对糖尿病带来的负面影响。集中干预授课时间为10 min，电话随访约5 min。(4)减少不确定感。采用集中授课和电话随访的方式指导夫妻共同接受糖尿病相关医学信息。在糖尿病患者的治疗和恢复过程中，出现的疑问或困难(如糖尿病患者出现眼病、肾病)是正常的现象。因此，要提高患者的心理承受能力，遇到问题或者困难要及时的电话咨询医生或护理人员，或到社区卫生服务中心咨询相关的医护人员。集中干预授课时间为10 min，电话随访约5 min。(5)症状管理。采用集中授课和电话随访的方式使夫妻共同参与糖尿病的症状自我管理。夫妻共同参与对糖尿病症状、饮食、小便、体质量等的管理，如2～3 d测量记录一次，每周1～2次测量血糖水平，动态观察症状、血糖水平的变化，症状逐渐加重或血糖连续上升及时告诉医护人员等。按照医护人员提出的治疗和护理方案进行自我护理管理。根据症状管理的效果不断调整糖尿病的治疗和护理策略，以提高治疗效果。集中干预授课时间为20 min，电话随访约5 min。

1.3 评估方法

1.3.1 糖尿病自我管理能力评估量表 该量表主要用于评估糖尿病患者饮食、运动和足部护理等自我管理能力。量表共有4个维度，含11个条目，主要包括饮食控制(4个条目)、运动管理(2个条目)、血糖监测(2个条目)、足部护理(3个条目)等。评分范围0～28分，评分<17分为自我管理能力差，得分17～23分者为一般，得分在23分或以上者为好，随着得分越高，患者的自我管理能力越强。该量表的Cronbach’s α系数为0.84[5-7]。

1.3.2 负性情绪的评估 采用抑郁自评量表(self-rating depression scale,SDS)和焦虑自评量表(self-rating anxiety scale,SAS)评估老年2型糖尿病患者的负性情绪[8]。(1)SDS用于测量成年人的抑郁心理，共含20个条目，其中10个条目为正向计分，10个条目为反向计分。采用Likert 4级评分法，1=无或偶尔，2=有时，3=经常，4=总是这样。总分作为粗分，再乘以1.25倍取整数作为标准得分，标准得分≥53分表示有抑郁症状，得分越高，表示抑郁情绪越严重。该量表Cronbach’s ɑ系数为0.73[8]。(2)SAS用于测量成年人的焦虑心理，共含20个条目，采用Likert 4级评分法，1=无或很少有，2=很少有，3=经常有，4=大部分或总是有。评估总分作为粗分，再乘以1.25倍取整数作为标准得分，标准得分≥50分表示有焦虑症状。该量表Cronbach’s ɑ系数分别为0.91[8]。 两组患者分别在入院时和治疗3个月后评估。由经过培训合格的护理人员实施问卷调查，调查时，采用统一的卷首语，由评估人员当场对问卷核查回收。本次共发放问卷168份，回收有效问卷168份，问卷的有效回收率为100%。

2 结果

2.1 两组患者自我管理能力的比较 入院时，两组老年2型糖尿病患者自我管理能力各维度评分及总体评分差异均无统计学意义(均P>0.05)。干预3个月后，观察组患者自我管理能力各维度评分和总体评分均高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

表1 两组患者自我管理能力的比较分,n=84)

2.2 两组患者负性情绪的比较 入院时，两组老年糖尿病患者的SDS与SAS评分差异均无统计学意义(均P>0.05)。干预3个月后，观察组患者SDS与SAS评分均低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

表2 干预前后两组患者抑郁与焦虑评分的比较分，n=84)

3 讨论

3.1 基于夫妻为中心的心理干预有利于老年2型糖尿病患者自我管理能力的提高 本研究结果显示，入院时两组老年糖尿病患者自我管理能力各维度评分及总体评分差异均无统计学意义(均P>0.05)；而干预3个月后，观察组患者自我管理能力各维度评分和总体评分明显均高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，提示基于夫妻为中心的心理干预有利于老年2型糖尿病患者自我管理能力的提高。嵇加佳等[9]研究显示，糖尿病患者自我管理能力较低，自我管理能力一般和较差的分别占58.85%和39.95%，自我管理能力与糖化血红蛋白呈负相关，自我管理能力低下导致患者的生活质量水平下降。患者自我管理能力的提高主要和患者感受到的治疗效果或直接经验有关，而糖尿病病程具有长期性，病情反复发作，往往导致糖尿病患者对治疗失去信心，产生消极情绪，对自我管理认知不足，从而导致自我管理能力的下降[10]。而基于夫妻心理干预中，配偶给予患者支持和鼓励，增强了患者治疗糖尿病的自信心。夫妻共同树立正性情绪有利于患者采取积极的态度主动积极治疗糖尿病，遇到疑问时及时电话咨询医生或护理人员，减少其对糖尿病认识和治疗的不确定感，有利于增强患者战胜疾病的自信心，建立良好的健康行为，从而有利于患者饮食控制和运动的管理[11]。通过夫妻共同参与症状管理，观察治疗效果并不断调整糖尿病的治疗和护理方案，能有效促进患者血糖水平下降和足部护理效果的提高。

3.2 基于夫妻为中心的心理干预有利于改善老年2型糖尿病患者自我负性情绪 本研究结果显示，入院时两组2型老年糖尿病患者SDS与SAS评分差异均无统计学意义(均P>0.05)；干预3个月后，观察组患者SDS与SAS评分明显高于对照组,差异均有统计学意义(均P<0.05)，提示基于夫妻为中心的心理干预明显改善了老年2型糖尿病患者抑郁、焦虑等负性情绪。老年糖尿病患者由于机体机能的下降，病程长，家庭经济负担较重，同时，往往缺少子女的亲情和情感的慰藉，生活孤单，易产生抑郁、焦虑的心理，导致患者对糖尿病治疗缺乏信心，影响疾病的治疗和康复[12]。常规的糖尿病患者护理，主要从糖尿病治疗方面加强对患者的护理如饮食、运动、血糖监测等，患者常关注于自身的症状，从症状的改善情况来增强患者自信，促进患者主动积极地进行糖尿病的治疗和康复，缺少有效的心理干预的措施。而基于夫妻为中心的心理干预，通过老年糖尿病患者配偶的作用，以夫妻亲情为纽带，共同面对、处理负性情绪，形成像团队一样的凝聚力。通过夫妻间的交流和相互慰藉，有利于释放患者的负性情绪，建立起正性情绪，以提高其战胜糖尿病的自信心，从而促进患者的康复和生活质量的提高[13]。

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