腹部手术后患者尿管早期拔除效果的系统评价

熊照玉，梁珊珊，黄帅

(1.上海交通大学 护理学院，上海 200025；2.上海交通大学医学院附属新华医院 普外科,上海 200092)

留置尿管是腹部手术的常规操作，腹部伤口阻碍腹内压的增高从而影响排尿，所以常需留置尿管用以监测尿量和预防尿潴留[1]。然而，留置尿管会引起白细胞计数上升和尿阳性率增高，导致尿路感染从而增加住院天数和费用，影响患者舒适度[2]。据报道，尿管留置期间，导管相关菌血症的发生率平均每天增加5%～8%[3]。因此，如何平衡尿管留置时间，最大程度的降低尿潴留和尿路感染，是一个值得探讨的问题。目前，相关文献[4-6]报道了导尿管型号、维护和置入技术，但对于导尿管在体内留置时间的相关研究较少。影响尿管拔除的因素包括医生的习惯、患者的耐受和尿管置入等原因[7]。按照临床护理常规，腹部手术后拔除尿管时间一般为72～96 h，低位直肠癌手术可延长至术后1周[8]。然而随着快速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念的提出和不断深入，患者住院时间明显缩短，显著提高患者术后康复速度[9]。尽早拔除尿管是ERAS的重要步骤，但是具体拔除时间尚缺乏证据支持，临床医护人员依从性也不高，目前对于腹部手术后患者尿管拔除时间仍无统一标准。同时，由于术后硬膜外镇痛的普及，在持续镇痛的同时，对于尿潴留的影响及尿管留置时间仍存在争论[10]。因此，本文旨在评价腹部手术后患者尿管早期拔除的有效性和安全性，为临床实践提供操作依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略 计算机检索Cochrane图书馆、CINAHL、PubMed、荷兰医学文摘数据库(the excerpta medica database，Embase)、Web of Knowledge、中国生物医学文献数据库(Chinese biomedical literature database，CBM)、中国期刊全文数据库(Chinese national knowledge infrastructure，CNKI)与万方数据库，查找关于研究腹部手术后患者尿管拔除时间的文献，检索时限均从建库至2017年3月。此外，追溯纳入文献的参考文献。英文检索式为“gastrointestinal or gastric or gastrectomy or abdominal or colorectal or colectomy or colonic or rectal” AND“bladder catheter or urinary catheter or urethral catheter or urethral catheterization or urinary catheterization or bladder catheterization or transurethral catheterization” AND “removal or remove or time or duration”；中文检索关键词包括“尿管/导尿管/留置尿管”、“拔除/移除”、“镇痛”、“导尿管相关尿路感染/尿路感染”、“术后尿潴留/尿潴留”。

1.2 文献的纳入和排除标准

1.2.1 研究设计类型 选择比较腹部手术后患者尿管拔除时间的随机对照试验(randomized control trial,RCT)、类随机对照试验(controlled clinical trial,CCT)、队列和病例对照研究。

1.2.2 研究对象 纳入标准：腹部手术后患者，并留置导尿管。排除标准：既往有泌尿系统(下尿道)病史包括泌尿道结石、肿瘤、前列腺增生等的患者；肾功能、尿常规异常；神经性膀胱功能障碍、术前进行抗生素静脉治疗、术前留置尿管超过48 h。

1.2.3 干预措施 干预组患者术后48 h以内拔管，对照组术后48 h以后拔管。

1.3 结局指标 (1)主要结局指标：①导尿管相关尿路感染(catheter-associated urinary tract infection,CAUTI)发生率。CAUTI是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48 h内发生的泌尿系统感染[11]。CAUTI发生率(%)=发生CAUTI例数/总例数×100%。②术后尿潴留(postoperative urinary retention,POUR)发生率。尿潴留是由于不同原因导致的正常排尿反射紊乱，尿液积聚膀胱，有尿意而不能排出，体外扪及胀大的膀胱，患者感觉痛苦难忍[12]。POUR发生率(%)=发生POUR例数/总例数×100%。(2)次要结局指标：①肺部并发症。术后肺部并发症主要表现为肺部气体交换和氧化障碍，动脉氧分压下降，二氧化碳分压上升，内环境稳定状态破坏,引起全身代谢紊乱。常见的术后肺部并发症包括肺部感染、肺不张、呼吸衰竭、急性肺水肿、肺栓塞和呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)等[13]；②伤口感染发生率[14]；③住院天数；④尿潴留危险因素。

1.4 文献筛选和资料提取 由2名研究者独立完成文献筛选并提取数据，第3名研究员再次核对并确认提取的数据，提取的资料包括以下内容：(1)纳入研究的基本信息，包括第一作者、发表时间；(2)纳入患者基本情况，包括纳入例数、所患疾病、是否镇痛等；(3)干预组与对照组实施情况，包括拔除尿管时间、结局指标及结果。缺乏的资料尽量与原作者联系予以补充。

1.5 纳入研究的方法学质量评价 采用Cochrane Handbook 5.1.0推荐的“偏倚风险评估”工具[15]对RCT进行方法学质量评价，评价内容包括随机分组、分配隐藏、盲法、评价者盲法、失访、选择性报告和其他偏倚等7个方面；所有评价指标均满足为A级，发生偏倚的可能性最低；部分满足为B级，发生偏倚的可能性中度；完全不满足为C级，发生偏倚的可能性高[17]。采用Newcastle-Ottawa scale评估标准[16]针对队列和病例对照研究进行质量评价，评价内容包括：(1)研究对象的选择，包含4个条目，每个条目计1分；(2)组间可比性，包含1个条目，最高计2分；(3)结果测量(队列研究)或暴露因素测量(病例对照研究)，包含3个条目，每个条目计1分，共计9分，得分>5分为较高质量的文献。2名研究员独立完成纳入文献的研究方法学质量评价，如遇分歧，则与第三方共同讨论决定是否纳入该项研究。

1.6 统计学处理 采用RevMan 5.3软件对数据进行分析。首先进行研究间是否存在临床异质性、研究设计异质性的判断，以决定是否开展Meta分析。如果研究间存在临床异质性，或设计上存在异质性，则进行定性整合及描述性分析。如果研究间不存在临床异质性，也无设计上的异质性，则可采用RevMan 5.3 进行Meta分析。依据χ2检验结合I2值评价统计学异质性，若P>0.05,I2<50%时，采用固定效应模型；当P<0.1，I2≥50%时，则用采用随机效应模型。Meta分析时，对二分类资料(CAUTI发生率)计算相对危险度(risk ritio，RR)；对连续性资料，如果采用相同测量工具的结果，采用加权均数差(weighted mean difference，WMD)进行分析；如果对相同的变量采用不同的测量工具，则采用标准化均数差(standard mean difference,SMD)进行分析[18]；所有分析均计算95%可信区间(confidence interval,CI)。采用描述性分析，对资料进行分类汇总。

2 结果

2.1 文献检索结果 初检去重后获得相关文献828篇。阅读文题及摘要排除文献789篇，其中主题不符712篇，对象不符64篇，设计不符13篇；对初筛后的39篇文献检索全文并阅读再次排除不符合纳入标准的文献29篇，其中无法获取全文5篇，主题不符5篇，设计不符9篇，对象不符8篇，低版本3篇；并通过“滚雪球”获得文献2篇。对剩下的12篇文献进行质量评价，剔除3篇质量过低文献，最终纳入9篇文献[19-27]。

2.2 纳入文献的基本特征 本研究共纳入9篇文献[19-27]，其中6项研究为RCT[19-24]、3项为队列研究[25-27]；中文文献2篇、英文文献7篇，共计样本量889例；纳入文献的基本特征，详见表1。

表1 纳入文献的基本特征

I:干预组，C：对照组

2.3 纳入文献质量评价 本研究共纳入9篇文献[19-27]，6项RCT[19-24]均描述了随机的具体方法和过程，其中有1项RCT[20]描述了分配隐藏方案。由于伦理及干预措施本身的原因，此类研究较难做到对研究对象、干预实施者以及结局指标评估者实施盲法，因此大部分研究均未报告是否实施盲法。6项RCT[19-24]均比较了研究对象的年龄、性别、疾病、手术方式等基线资料，结果显示，试验组和对照组在基线资料上具有可比性(P>0.05)。6项RCT[19-24]均无病例的丢失和失访。3项队列研究[25-27]人群的选择、暴露和非暴露的可比性以及结局测量均较好。总之，纳入的研究多数质量较好，详细情况见表2和表3。

表2 纳入RCT研究的方法学质量评价

表3 纳入队列研究的方法学质量评价

2.4 Meta分析结果

2.4.1 CAUTI的发生率 共7项研究报道了CAUTI的发生率，其中6项为RCT[19-24]，1项为队列研究[26]。将6项RCT[19-24]进行效果合并，评价术后48 h以内与术后48 h以后拔除尿管CAUTI发生率的区别。经异质性检验，各研究间无统计学异质性(I2=47%，P=0.13)，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，与术后48 h以后拔除尿管相比，术后48 h以内拔除尿管能显著降低患者CAUTI的发生率，差异有统计学意义[RR=0.38，95%CI(0.24，0.60)，P<0.0001]，见图1。对1项队列研究[26]进行描述性分析，该研究报道与术后48 h以后拔除尿管相比，术后48 h以内拔除尿管，并不会降低患者CAUTI的发生率。

图1 术后48 h以内与术后48 h以后拔除尿管CAUTI的发生率

2.4.2 POUR的发生率 共8项研究报道了POUR的发生率，其中5项研究为RCT[19-20,22-24]，3项研究为队列研究[25-27]。按照研究类型分亚组进行效果合并，评价术后48 h以内与术后48 h以后拔除尿管POUR发生率的区别，并将涉及镇痛的4项研究[20,23-24，27]进行效果合并，评价镇痛停止前(时)与镇痛停止后拔除尿管POUR发生率的区别。(1)RCT亚组：经异质性检验，各研究间无统计学异质性(I2=0%，P=0.93)，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，与术后48 h以后拔除尿管相比，术后48 h以内拔除尿管会增加POUR的发生率,差异有统计学意义[RR=2.47，95%CI(1.52，4.00)，P=0.0002]，见图2。(2)队列研究亚组：经异质性检验，各研究间无统计学异质性(I2=0%，P=0.71)，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，与术后48 h以后拔除尿管相比，术后48 h以内拔除尿管会增加POUR发生率，差异有统计学意义[RR=2.09，95%CI(1.20，3.64)，P=0.009]，见图2。(3)镇痛亚组：经异质性检验，各研究间无统计学异质性(I2=0%，P=0.99)，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，与镇痛停止后拔除尿管相比，镇痛停止前(时)拔除尿管会增加POUR的发生率，差异有统计学意义[RR=2.89，95%CI(1.52，5.53)，P=0.001]，见图3。

图2 术后48 h以内与术后48 h以后拔除尿管POUR发生率

图3 镇痛停止前(时)与镇痛停止后拔除尿管POUR的发生率

2.4.3 肺部并发症 共3项RCT[19-20,22]报道了术后肺部并发症发生情况，将3项RCT进行效果合并，评价术后术后48 h以内与术后48 h以后拔除尿管肺部感染发生率的区别。经异质性检验，各研究间无统计学异质性(I2=0%，P=0.99)，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，术后48 h以后拔除尿管和术后48 h以内拔除尿管患者肺部感染的发生率比较，差异无统计学意义[RR=0.79，95%CI(0.34，1.86)，P=0.60]，见图4。

图4 术后48 h以内与术后48 h以后拔除尿管肺部感染发生率

2.4.4 伤口感染 共3项RCT[19-20,22]报道了伤口感染情况，将3项RCT进行效果合并，评价术后48 h以内与术后48 h以后拔除尿管伤口感染发生率的区别。经异质性检验，各研究间无统计学异质性(I2=33%，P=0.23)，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，术后48 h以后拔除尿管和术后48 h以内拔除尿管患者伤口感染发生率比较，差异无统计学意义[RR=0.99，95%CI(0.45，1.50)，P=0.97]，见图5。

图5 术后48 h以内与术后48 h以后拔除尿管伤口感染的发生率

2.4.5 住院时间 共有3项研究报道了患者住院时间，其中2项为RCT[19,21]，1项为队列研究[26]，进行描述性分析。有1项RCT[19]报道术后48 h以后拔除尿管和术后48 h以内拔除尿管患者术后住院时间比较，差异无统计学意义；1项RCT[21]和1项队列研究[26]报道，与术后48 h以后拔除尿管的患者相比，术后48 h以内拔除尿管患者术后住院时间更短，差异有统计学意义。

2.4.6 尿潴留危险因素 共有5项研究报道了患者尿潴留危险因素，其中4项为RCT[19-20,22,24]，1项为队列研究[26]，进行描述性分析。有1项RCT[20]报道，性别、年龄和手术方式是尿潴留的危险因素，同时接受直肠手术的男性患者更容易发生尿潴留。有1项RCT[19]对术后第一天拔除尿管的患者进行尿潴留危险因素的单因素和多因素分析结果表明，术前排尿困难的男性、肿瘤、低位直肠癌、转移性淋巴结和盆腔粘连需要行广泛输尿管松解术是急性尿潴留的重要危险因素。有1项RCT[24]对拔管后患者发生急性尿潴留危险因素的单因素分析发现，肿瘤位置及自主神经保护是患者拔除尿管后发生急性尿潴留的危险因素。有1项队列研究[26]对直肠切除术后尿潴留危险因素的多因素分析发现，男性、术中输液量和术后48 h以内拔管是尿潴留的危险因素。

3 讨论

3.1 腹部手术后患者尿管早期拔除对CAUTI发生率的影响 美国疾病控制与预防中心(Centers for Disease Control and Prevention,CDC)报道[28]，尿路感染在院内感染中发生率最高，约占所有院内感染患者的40%，其中80%是由于留置导尿管造成的。研究[29]发现，尿管留置天数是CAUTI的重要危险因素；有报道[30]显示，CAUTI以每天3%～10%的速度递增。本研究结果显示，与术后48 h以后拔管的患者相比，术后48 h以内拔管明显降低了患者CAUTI的发生率。1项队列研究报道，与术后48 h以后拔除尿管的患者相比，术后48 h以内拔除尿管，并不会降低患者CAUTI的发生率。

3.2 腹部手术后患者尿管早期拔除对住院时间的影响 随着ERAS的普及，医务人员、患者及家属都希望能够缩短住院时间，尽早康复。早期拔除尿管作为ERAS中的一项重要措施，能够促进患者尽早下床活动，更快恢复。本研究中有1项RCT[19]报道，术后48 h以后拔除尿管和术后48 h以内拔除尿管患者术后住院时间，差异无统计学意义；1项RCT[21]和1项队列研究[26]报道，和术后48 h以后拔除尿管相比，术后48 h以内拔除尿管患者术后住院时间更短，差异有统计学意义。但由于样本量较小，文献报道之间存在差异，需谨慎对待此结果。

3.3 腹部手术后患者尿管早期拔除对POUR发生率的影响 尿潴留是术后常见的并发症，文献[31-33]报道尿潴留的发生率在3%～40%之间。术后尿潴留的原因主要与抗胆碱能或镇痛药物的使用、手术方式、静脉治疗、患者体位和隐私心理因素等有关[34]。研究[35]报道，镇痛药物影响膀胱功能恢复，并增加术后尿潴留的发生率。本研究中有6项RCT和3项队列研究，进行效应量合并的Meta分析结果均显示与术后48 h以后相比，术后48 h以内拔管明显增加了患者POUR的发生率。同时，Meta分析显示与镇痛停止后拔除尿管相比，镇痛停止前(时)拔除尿管会增加患者POUR的发生率。分析其危险因素和原因，除尿管留置时间和镇痛外，男性、低位手术方式是重要危险因素。

3.4 腹部手术后患者尿管早期拔除对肺部感染和伤口感染发生率的影响 本研究结果显示，术后48 h以后拔除尿管和术后48 h以内拔除尿管的腹部手术后患者在肺部感染发生率和伤口感染发生率比较，差异无统计学意义。但由于纳入的研究人群较为单一、样本量较少，结果需谨慎对待，仍需进一步研究证实。

4 小结

本研究尚具有一定的局限性，原因是：(1)本研究同时纳入RCT和队列研究，部分RCT未明确阐述分配隐藏和盲法，部分队列研究暴露人群的代表性、暴露队列和非暴露队列的可比性未明确阐明，可能造成选择偏倚。(2)各研究的疾病种类、手术方式不一，尿潴留和尿路感染高危和低危人群混杂，存在一定的临床异质性。(3)受原始资料的限制，无法按照疾病种类、手术方式分组探究，同时由于各研究拔管时间的不一致，无法对拔管的具体时间进行探寻。综上所述，腹部外科手术后患者尿管早期拔除是有效的，能降低CAUTI的发生率，缩短住院时间；腹部外科手术后患者尿管早期拔除存在一定的风险，增加POUR的发生率，高危人群应避免过早拔管，低危人群可在术后第2天或镇痛停止时拔管；结合ERAS其他措施，尽早拔除尿管是一种安全、有效的临床操作，但长期应用的效果和不良反应仍需要设计严谨的多中心、大样本、随机双盲临床对照试验，以及在此基础上进行全面的系统评价为循证医学提供强有力的证据。

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