分娩期会阴切开影响因素的病例对照研究

朱远，徐桂华，刘婧岩，张爱霞

(1.南京中医药大学 护理学院，江苏 南京 210023；2. 南京医科大学附属妇产医院 产房，江苏 南京 210000； 3.南京医科大学附属妇产医院 护理部)

会阴切开术是指在生理产第二产程中用外科切口的方式剪开会阴体，达到扩大产道出口效果的一项操作。它在创立初期使用率为10%，20世纪初错误地被认为可以预防产妇会阴重度撕裂，避免胎儿缺氧窒息，保护盆底组织而在全球广泛运用[1]。然而其对母儿的益处缺乏循证依据，系统评价证据支持在产时严格限制会阴切开[2-3]。此后，会阴切开率在各国均有所下降，WHO建议将会阴切开率控制在5%[4]，然而我国近几年的切开率基本在20%以上[5]。因此，本文拟在严格限制性会阴切开的政策下，探索会阴切开术相关影响因素，为我国降低会阴切开率，提供有效依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2016年6-12月，整群抽样法选取南京医科大学附属妇产医院产房经阴道分娩产妇5288例为研究对象。以是否行会阴切开为分组标准，将1617 例会阴切开产妇为病例组，3671例非会阴切开产妇为对照组。排除标准：(1)孕周<28周及>42周；(2)剖宫产产妇；(3)死胎死产；(4)严重精神生理疾病及意识障碍。两组产妇的年龄、身高、体质指数、第二产程时间、新生儿体重及身长等方面比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组产妇一般资料比较比较

1.2 研究方法 采用回顾性观察研究，研究小组在查阅相关文献和助产经验基础上，设计资料调查表进行调查。调查的资料为20个可能会影响会阴保护方式的因素，包括产次、年龄、孕周、羊水性状、产钳术、臀位助产、第二产程时间、高血压、疤痕子宫、产间发热、产力、肩难产、异常胎心变异、胎膜早破、脐带附着部位异常、脐带缠绕、巨大儿、急产、双胎、妊娠糖尿病等。由经过统一培训的专业技术人员担任调查员，对5288例产妇的病例资料进行逐一筛查。

1.3 质量控制 所有参与课题人员均为医院专业技术人员，课题开始前进行统一培训。由2名调查人员背对背收集资料；数据采用双人录入。

2 结果

2.1 两组产妇会阴损伤情况比较 本研究共纳入5288例产妇，两组产妇均无重度裂伤发生。对照组产妇会阴完整率为17.7%,一度裂伤率为56%，二度裂伤率为26.3%，而病例组产妇二度裂伤率为100%，因会阴切开术切开的组织已深达肌肉，所以会阴损伤程度较对照组重, 具体见表2。

表2 两组产妇会阴损伤情况比较[n(%)]

2.2 影响产时会阴切开的单因素Logistic回归分析 对可能影响产时会阴切开的20个因素进行单因素分析，以会阴切开影响因素为自变量，以会阴保护方式为因变量(各变量赋值见表3)，进行Logistic回归分析。

表3 Logistic回归分析变量赋值表

结果显示，筛选出产次、年龄、孕周、羊水性状、产钳术、臀位助产、第二产程时间、高血压、疤痕子宫、产间发热、产力、肩难产、异常胎心变异、胎膜早破、脐带附着部位异常、脐带缠绕等16个影响因素，差异有统计学意义(P<0.05)，结果见表4。

表4 会阴切开影响因素的单因素Logistic回归分析

2.3 影响产时会阴切开的多因素非条件Logistic回归分析 将会阴切开与否作为因变量，将单因素分析结果中有统计学意义的因素作为自变量纳入多元回归分析，排除混杂因素后，经产是会阴切开的保护因素，高龄、早产、羊水粪染、产钳术、臀位助产、第二产程时间延长、妊娠高血压、疤痕子宫、产间发热、产力异常、肩难产、异常胎心变异共13个影响因素，差异有统计学意义(P<0.05),见表5。

表5 会阴切开影响因素的多元logistic回归分析

3 讨论

本研究中，单因素logistic回归分析显示，巨大儿、急产、双胎、妊娠糖尿病不是会阴切开的影响因素(均P>0.05)。这与以往的部分研究结论不同，有学者[6-8]认为，体重≥4 kg是会阴重度裂伤的显著危险因素，而妊娠糖尿病又会增加巨大儿和肩难产的发生率，也是会阴重度裂伤的危险因素。在当前限制性会阴切开的政策下，这些因素并非会阴切开的指征，本研究中未行会阴切开的产妇并未导致较差的分娩结局，巨大儿对产道的冲击力大，但是产道在分娩时也会经过逐步的扩张以适应胎儿的大小，分娩过程中助产士可运用如会阴按摩、水疗、自由体位等产时适宜技术放松产道肌肉组织，右手适时保护会阴体，即可缓解胎儿对产道的创伤，避免会阴切开。吕禄平等[6]研究指出，急产在重度裂伤的比例中占近30%。笔者认为如会阴条件较好，弹性和拉伸度佳，加强会阴的保护和控制好胎头娩出的速度，指导产妇掌握呼吸要领，增强分娩自控感，不行会阴切开术同样可以避免重度裂伤。双胎妊娠也需结合胎儿情况、会阴条件、孕周等评估是否有切开必要，切不可盲目“会阴一刀切”。本研究通过多因素logistic回归分析将脐带附着部位异常、脐带缠绕、胎膜早破3个混杂因素剔除，分析其可能从属于异常胎心变异此项主因素。

3.1 经产是会阴切开的保护因素 Gurol等[9]指出，初产妇发生重度裂伤的风险比经产妇高将近7倍；周后黎等[10]也认为，初产妇重度撕裂的风险极高。笔者认为在限制性会阴切开的政策下，对于初产妇产程中应观察会阴体的颜色、弹性、长度和厚度及有无异常病变，当会阴条件欠佳时考虑是否要行切开。而对于经产妇，如无胎儿窘迫等异常母儿病理状况的发生，则尽量避免会阴切开。

3.2 会阴切开的危险因素分析

3.2.1 产钳术、臀位助产对会阴切开的影响 本研究中，产钳术(OR=30.525)、臀位助产(OR=21.624)为权重最高的两项因素。Gurol[9]认为，未执行会阴切开的产钳术使得会阴重度撕裂的风险增加6倍。苟文丽等[11]建议，臀位助产应常规会阴切开。会阴切开术通过扩大产道出口，可以帮助胎儿顺利娩出。笔者认为，器械助产和臀位分娩时，应考虑会阴切开，扩大产道，尽早结合分娩，避免胎儿宫内缺氧及窒息的发生。

3.2.2 肩难产对会阴切开的影响 本研究结果显示，肩难产(OR=8.654)权重较高。肩难产使会阴重度撕裂的风险增加了近2倍[9]。Moller等[12]则认为肩难产是会阴重度撕裂的第一危险因素。肩难产为胎头娩出后胎肩嵌顿于耻骨联合上方，故肩难产并不是因为会阴软组织阻碍了胎肩的娩出，但如初产妇或盆底肌组织较紧不易扩张，胎儿过大，应通过会阴切开扩大产道出口，为操作者实施助产手法提供空间，经产妇或会阴软组织较软者，可暂不行会阴切开。

3.2.3 异常胎心变异与羊水粪染对会阴切开的影响 本研究结果显示，异常胎心变异是权重较高(OR=8.110)的会阴切开危险因素，这与Wu等[7]的研究结果相同。异常胎心变异与胎儿宫内窘迫密切相关，当出现频发晚期减速或重度变异减速时，因采取积极有效的措施改善胎儿宫内缺氧的环境。当胎儿窘迫不可逆转时，如选择经阴道分娩方式终止妊娠时，应配合行会阴切开术，尽早娩出胎儿。本研究结果显示，羊水性状(OR=1.181)权重较低,当羊水粪染Ⅱ～Ⅲ度时应警惕胎儿窘迫的发生，但若仅凭羊水粪染程度作为诊断依据, 可能会出现假阳性率, 应与其他指标相结合进行综合考虑，提高诊断准确率，避免对产妇不必要的会阴切开，以及对胎儿不必要的干预。杨金英等[13]指出，从临床诊断宫内窘迫到胎儿娩出，时间越长，新生儿窒息率越高。因此，如在阴道口可见胎头或者宫口已经开全，应遵医嘱行会阴切开，配合适当的助产辅助技术，缩短产程，结束分娩，减少新生儿窒息率。

3.2.4 产力、第二产程时间、孕周、年龄对会阴切开的影响 本研究结果显示，产力(OR=5.948)、第2产程时间(OR=3.613)、孕周(OR=3.528)、年龄(OR=1.309)为会阴切开的影响因素，这与部分学者[14-16]的观点一致。产力异常的产妇，如宫缩乏力可静滴缩宫素，母儿情况较好，估计短时间内会结束分娩者，可继续观察，母儿出现异常则尽快会阴切开结束分娩。李海英等[15]认为，第二产程延长加剧了女性盆底功能的损伤，增加了阴道助产的发生率，使得会阴撕裂的风险增加。笔者认为对于第二产程延长者，要积极查找原因，对于因胎位异常如持续性枕横位或枕后位引起的产程延长，拟实施徒手旋转、器械助产等措施时，应及时会阴切开。王丽娜等[8]认为早产是会阴切开的危险因素，会阴切开可以预防早产儿因会阴阻力造成颅内出血。Gerdin[16]指出年龄≥27岁是一项显著的危险因素，Wu等[7]则认为大于35岁是会阴严重撕裂的危险因素。年轻的产妇会阴弹性好，扩张能力强，高龄产妇的会阴弹性差，不易扩张。笔者认为应全面考虑各项指征，避免盲目行会阴切开。

3.2.5 妊娠高血压、疤痕子宫、产间发热对会阴切开的影响 本研究结果显示，妊娠高血压(OR=2.994)、疤痕子宫(OR=3.257)、产间发热(OR=2.446)权重较小。以往的研究[7-8]认为,妊娠合并症或并发症是会阴切开的高危因素。本研究结果显示，在分娩中这些不良因素得到较好的控制而不会危及到母儿的安危时，不作为常规会阴切开的指征，只有当产妇的生命体征发生异常，继而可能会引起异常的胎心变异时，方需要紧急结束分娩。

4 小结

WHO要求会阴切开率<5%，纵观全球，发达国家的会阴切开率基本维持在较低水平；2012年美国和法国的的会阴切开率分别2.3%和1.3%，2009年荷兰为8%，2005年瑞典为9.7%[17]。而发展中国家如印度尼西亚和菲律宾2009年仍然保持在50%以上，2012年越南的会阴切开率在85%以上[18-19]。我国会阴切开率较高的原因可能为亚洲人种的会阴体较短、较薄，弹性度相对较差，分娩时助产士倾向于选择会阴切开[20]。此外，国家的政策如陈旧的助产服务模式，助产专业体系缺乏，人力资源不足及助产士核心胜任力低下，及其我国当下医患关系日趋紧张，都为有效降低会阴切开率增加了阻碍。而在国际上又缺乏明确的会阴切开指征，最新的威廉姆斯产科学[21]指出，会阴切开术应在肩难产、臀位助产、枕后位、产钳和胎头吸引术以及即将出现会阴严重撕裂伤的情况中实施； 我国第8版《妇产科学》[22]中指出，会阴过紧或胎儿过大，估计分娩时会阴撕裂难以避免者或母儿有病理情况急需结束分娩者。其中，“严重撕裂不可避免”、“过紧”、“过大”等观点过于含糊，会阴切开与否很大程度上受助产人员的主观影响 。文献资料[2,23]显示，医生的切开率显著高于助产士，而不同助产士会阴切开率波动范围大。因此，明确会阴切开相关影响因素，减少盲目的“一刀切”，是实施限制性会阴切开术至关重要的手段。

本研究通过多元logistic回归分析，探索会阴切开的影响因素，以期科学地指导助产士进行会阴保护方式的动态评估，及时关注产程变化，减少盲目切开。本研究为回顾性研究，样本量较大，论证力较强，但尚存在其他会阴切开影响因素如会阴条件，产妇配合度等未纳入，回顾性资料收集较为困难。在以后的研究中，将进行前瞻性研究，探索出较为全面的会阴切开影响因素，为临床提供更多理论依据。

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