重症监护护士对临床报警认知的质性研究

岳丽青，邹莎，彭欢，范学工

(1.中南大学湘雅医院 护理部 湖南 长沙 410008；2.娄底职业技术学院 护理学院，湖南 娄底 417000；3.中南大学湘雅医院 烧伤重建外科；4.中南大学湘雅医院 感染病科)

临床报警(以下简称报警)是来自于诊断、治疗或监测患者的设备的通知，它是一个可听或可视的信号,以提醒医务人员患者的生理参数超出了设定的限值范围或者存在设备障碍[1]。也就是说报警是患者处于或可能处于危险状况时，通知医务人员去进行干预的信号。随着医学科学技术的发展，具备报警功能的医疗设备越来越多地应用于临床工作中[2-5]。患者可能同时被连接到一个或多个带报警功能的设备，护士需要应答的报警数目也在以超常的速度增长[3]：有研究[6]报道，在重症监护病区(intensive care unit，ICU)每天每个患者产生的报警平均可达350次，甚至有些繁忙的病区数量还可翻1倍。国外学者认为报警安全是一个很复杂的问题，涉及“人为的因素”、“技术困难和局限性”、患者病情严重度、变化的环境条件、甚至员工文化不足等[3]因素。如何提高报警的安全性和效率一直是国内外学者的研究重点，人的认知被认为是医护人员操作带报警功能的设备和对报警进行应答的关键方面[7]。因为ICU患者病情重、变化快，带报警功能的设备使用频繁，护士作为设备的主要使用者，很可能因为不堪重负、报警条件设置复杂、自身麻木或习以为常,从而忽略报警，最终可能增加患者的安全风险[5，8]。因此对于报警的管理应引起临床护理人员的重视，本文拟通过质性研究的方法，了解ICU护士对报警的认知，为管理者制定报警管理的策略提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2017年2-3月，采用目的抽样法选取长沙市某三级甲等医院6个ICU的18名护士为研究对象。纳入标准：(1)工作满1年及以上；(2)注册护士；(3)自愿参加本研究，具有良好的沟通和表达能力，本人签署知情同意书。排除标准：护士在研究期前或研究期间外出或休假≥3个月者。根据不同学历、职称、工作年限等，最大差异法选取样本，使其更具代表性。本研究共纳入护士18名，受访者平均年龄(30.28±2.60)岁，平均工作年限为(8.17±4.21)年，具体情况见表1。

表1 受访护士一般资料

1.2 资料收集方法及过程 本研究经作者所在单位的伦理委员会审查通过，采用现象学研究法，运用半结构式深入访谈法收集资料。通过文献查阅、与重症监护护理专家讨论确定访谈提纲，具体内容为：(1)请问您对报警知识的了解情况？(2)您如何看待报警？(3)您怎样应答报警？(如何得到、如何设置、如何处理,能否胜任报警处理？)(4)您是否经历过报警相关的不良事件？(5)您怎样看待目前的报警管理？在研究实施前，对研究人员进行资料收集方法和访谈技巧的训练。研究者与受访者预先约定时间、地点，选择安静、不受打扰的环境，在访谈前和受访者进行充分有效地沟通，先自我介绍，并向受访者介绍研究目的和内容，说明本研究将会进行录音，但会遵循保密原则，访谈结果匿名，以取得受访者的信任和配合。访谈时间约为30～45 min，避免受访者疲劳。2名研究者同时参与，1名负责主要提问，1名负责记录、观察受访对象的情感、表情变化和补充提问，确保资料真实性。

1.3 资料分析 访谈结束后即由2名研究者于24 h内采用背靠背的形式，及时将录音内容逐字逐句转换成文本资料。按照N1～N18依次给每位受访者的访谈记录编号并建立文档。采用Colaizzi 7步分析法[9]进行资料的分析：(1)详细记录并反复阅读访谈资料；(2)摘录出与所研究现象相吻合的有意义的陈述，进行确认、标引和编码；(3)从有意义的陈述中提炼和归纳意义；(4)对常出现的或特殊的词，寻找意义的共同概念或特性，形成主题、主题群、范畴；(5)将主题联系到研究现象进行完整的叙述；(6)辨别出相似的观点；(7)将所得结果返给被访者，核实是否与其原意相符。当研究资料无新的主题产生，即资料达到饱和。

1.4 质量控制 基于研究目的、文献回顾、专家讨论，初拟访谈提纲，并在访谈、资料分析过程中反复修正。资料的整理和分析由2名研究者背靠背完成，再与研究团队其他成员讨论并予以修订。

2 结果

2.1 报警非常重要 在访谈中，护士大多表示出对报警的重视。N1：“重视报警，就是说及时的处理，是工作很重要的一部分，我们针对部分患者，每班查看报警和调整报警设置。”N5:“我觉得报警对于患者的安全来说很重要，一听到报警都会去看(患者)，不管怎样都会去看,我们还专门有一个交接班流程，有一个项目就是调节报警参数。”N6：“我觉得报警很重要，尤其是在晚夜班的时候，一个护士要管4～5个患者，可能有时候到治疗室去配药了，或者做什么事情的话，不能分分钟钟地在患者旁边。但是如果听到报警，我就会放下手里的工作，立即跑去查看患者情况......报警真的是我们工作当中一个很好的帮手。”

2.2 报警的作用具有两面性

2.2.1 帮助护士监测患者 访谈中得知，一旦患者发生病情变化，报警对护士的工作很有帮助。N1：“报警系统当然有好处了，当报警响起的时候，那就是能够提醒护士去处理(这些事情)。”N2:“患者随时有(病情)变化的时候，仪器有报警声的话，能第一时间反映出来。我们就能第一时间得到信息，不至于延误了对患者病情变化的处理。”

2.2.2 给护士带来困扰或伤害 在访谈中我们发现报警给护士带来困扰和伤害,导致了护士的不良情绪、打扰护士的工作、扰乱护士的工作思维，甚至失去对报警的敏感性或导致报警疲劳。N2：“如果说真正关掉了(报警)，患者又真的有什么不舒适的话，又没报警了，那怎么办呢。但是如果观察一段时间，患者没事了，但是在这个观察期设备又一直报警的话，那还是很影响工作的。” N3：“首先对仪器设备就没那么熟悉，心态也没这么好，报警一响患者就会着急，我也紧张，我不知道自己能不能处理好。” N4：“报警太多的时候，就会干扰你的思维，没有达到高危级别报警，经常这样子就会导致对报警的敏感性降低。”

2.2.3 给患者带来不良影响 过多的报警会对患者造成不利影响，导致患者紧张、焦虑等不良情绪，影响患者的休息。N2:“如果报警一直响，那肯定会影响到患者的情绪，首先患者就会紧张，为什么报警一直响? 是不是我的身体哪里不正常了?”。N3：“太多的报警，使我们护士真的很困扰，患者一听到报警就着急。”

2.2.4 虚假报警多，增加患者的安全风险 在访谈中，12位护士提到了“虚假报警”或“干扰报警”，认为这两种报警是报警系统存在的主要问题。频发虚假报警会增加护士的工作量，减少护士对于报警系统的信任，从而造成对患者的安全隐患。N1：“虚假报警率那么高的话，就会造成我们工作时应接不暇，其实有很多方面，就是听到有设备报警了，但不知道是真是假。”N4：“报警很多，如果是真的产生了报警，可能会误认为是患者在活动(所引起的报警)，就会漏掉监护，漏掉那个比较危险的报警。”N18：“对护士来说最怕就是虚假报警增加工作量，护士一旦疲劳后，发生报警时容易当做虚假报警，直接把报警音关闭或报警音调的很小，如果患者这个时候是真实报警，那就有可能影响到患者安全。”

2.3 报警有关知识不足

2.3.1 报警信号有关知识不足 护士对于报警基本知识的掌握是正确使用带有报警功能的设备的前提，但本次研究中护士对报警的分类及含义的了解存在明显的不足。只有3位护士能正确描述报警分类及紧急程度，其他护士不知晓或不完全了解报警信号的特点。N5：“不同的设备报警好像没什么区别，听起来好象都是差不多的声音。每次听到报警音，我能大概知道是什么仪器产生的报警，但是没办法知道是什么原因产生的报警，不知道是不是很紧急，需要立即去，还是可以稍微晚一点？”N13：“报警信号有声音，还有灯。好像不同的报警声音和灯会有不同，有的时候会闪红色的灯，有时候是黄色的。应该就是为了区别不同类型的报警吧，有各种各样的报警，不知道患者到底有什么问题。”

2.3.2 医疗设备相关知识不足 护士对带有报警功能的医疗设备有关的知识不足，特别是呼吸机相关知识。N6：“我们科室最近进了两台新的呼吸机，我们以前一般都是采用同步间歇指令通气(synchronized intermittent mandatory ventilation， SIMV)模式，现在两台呼吸机可能更改了模式，用适应性通气模式，这个时候，如果说发生了报警，我就感觉有点茫然了，很多时候只是知道(它)报警，但并不知道如何去调(节)。” N17：“对我来讲有些仪器我不知道哪里能调声音，像有些呼吸机，比较高端的呼吸机更加不熟悉。”

2.4 存在与报警有关的危险行为 临床工作中存在与患者安全相关的危险行为,如关闭报警设置、不及时应答报警、调低报警音、更该报警阈值等。N2:“(报警)一直响的话也会很烦，患者就会紧张，那我们又不会处理，很自然的就会把报警关掉，所以大部分时间，报警是关闭的状态。”N1：“有时候，尤其是监护室的中班，像12：00到15:00这个时间段，大家可能治疗任务比较多，在监护站有时候会出现空档期，那这时候报警可能没有及时处理。”N7：“有一个使用呼吸机的患者，也不知道是哪里的问题，呼吸机老报警，同事觉得很烦，就把报警音调小了，或者直接把报警值的下限改了，改低了就不报警了。”

2.5 报警应答的胜任力不足

2.5.1 不正确的报警设置 报警的设置非常重要，合理的报警参数设置才能产生具有临床意义的报警。通过访谈得知临床工作中存在报警设置不合理的现象。N1：“我每天有一项质量控制的工作就是查看护士设置的报警(阈值)，就是看报警设置是否与患者情况相符，结果发现这一项是漏得最多的。”N3：“因为(患者)周转率比较快，所以目前的设置没有做到根据每个患者的情况逐个指标设置，报警参数阈值的设置范围也很宽。”

2.5.2 报警信号识别困难 因为设备或环境等因素的影响，仍然有不能及时识别报警信号的情况。N10：“仪器种类太多，而且声音不同，听到各种各样的报警声，不知道是哪里产生了报警。”N17：“报警的声音真的是各种各样的，你有时候事情多或者是杂的时候，就分不清到底哪里在报警。”

2.5.3 应答特殊仪器设备报警的胜任力不足 临床工作中，应答特殊仪器设备报警时存在判断报警的原因难、不知道怎样应答等现象。N13:“分钟通气量低，我们肯定会想到管道脱落啊或者是哪里漏气，可是我们检查了好久也没有发现哪里漏气。”N16：“心内科的护士，对心电图的识别和判断这一块，还是没有太多的问题，输液泵和注射泵的报警处理这些也没有太多的问题，但是在呼吸机这一块，说实话我们科使用比较少一点，如果出现报警的话，只能叫其他人来帮忙。”

2.5.4 低年资护士对报警应答的胜任力不足 访谈中发现，低年资护士对报警应答的胜任力不足。N4：“我刚上班的时候，可能我有这方面的困惑或担忧，特别是单独上班，我是战战兢兢的。”N6：“我觉得年轻护士护理比较重的患者，完成基础的操作都比较难，对于他们处理报警就更有点力不从心了，在我们科还是年资高的老师处理这种报警经验足一些。”

2.5.5 报警的应答需要其他学科的合作 N10：“有些问题首先由护士发现了，可能以她的能力解决不了，那她可能就会请呼吸治疗师......能够解决的话，可能她先做处理，再与呼吸治疗师进行沟通。”N15：“首先就是以我自己的一些临床经验先处理，当我处理不了的时候，我就会与他的主管医生或者是值班医生沟通。”

2.6 缺乏报警有关的制度与规范

2.6.1 报警的应答缺乏统一的流程 护士应答报警有经验式的流程，但不统一。N2：“听到报警那肯定要马上告知医生，进行处理。如果说患者自己感觉良好，然后数值又不是高出正常范围很多，就先关掉报警，观察一段时间,然后再去询问患者的情况。”N3：“你负责管理哪几床(的患者)，哪几床的报警就由你负责......有报警，立马就去，先关掉，然后再调整，再看是什么原因报警，然后处理问题。”N4：“出现血压低的时候，我不是马上去告诉医师，我首先判断血压值与患者当前的病情是不是完全相符......我会判断在不同情况下这个报警该怎么处理。”

2.6.2 报警的设置缺乏统一的规范

2.6.2.1 报警参数阈值的设置无统一规范 通过访谈了解到不同的护理单元或不同的护士设置报警阈值的规范不一，多以临床经验为主；报警的设置缺乏个性化，N1：“目前我们的报警设置，例如心率的报警设置在60～120次/min这样一个比较宽的范围，血压一般设置在一个波动比较大的范围，通常会设置在患者的基础血压上下20%(的标准)去调节(阈值)。”N2:“比如说呼吸，设置正常范围16～20次/min，有时候患者气促，超出20次/min，它就会一直报警，但其实不会做特别的处理。因为如果要更改阈值，更改到多少合适？我们就是完全按照教科书上的标准设置正常范围。”N8：“报警参数通常是按照该测量内容正常范围上下15%来设置，但也没有说绝对要这样设置。”

2.6.2.2 报警设置的责任人不明确 报警的设置由不同的人员承担，包括总务护士、责任护士、医师等。N2：“所有监护仪都是由负责管理仪器设备的总务护士统一设定。呼吸机比较复杂，我们科室用的少。无创呼吸机都是由医生来设置参数。”N14：“我们科室通常在手术患者入ICU前，由责任护士统一对心电监护和呼吸机设置好报警范围。”

2.6.3 仪器设备日常维护不足 由于仪器设备的维护不足，设备性能不良导致虚假报警频发。N1：“仪器设备的维护很重要，导联线、血氧饱和度夹出问题，有时候电极片的连线断了，干扰很大，经常报警。”N14：“有些呼吸机比较老嘛，就算不用到患者身上也报警，就是他自己本身就好像没那么好用。有一个呼吸机好老了，只是接一个呼吸机模拟肺也会报警。”N15：“有时候仪器出问题的时候，需要厂家那边专人过来维修,但有的时候几天都没来，影响正常的工作。”

2.6.4 报警有关的教育和培训不足 本次访谈显示护士接受报警有关的培训不足，N1:“专门这样的培训我还没有经历过，但是基本上，像输液泵、注射泵，新护士怎么样使用是培训过的，我们都是入科后边使用边培训。”N11：“培训感觉还是不少，但是那种有针对性的，结合临床的还是偏少一些。”

2.6.5 报警有关技术不足 本次访谈护士认为对仪器筛选报警的技术不足，护士希望有专人集中管理报警，希望对于特殊报警有特殊设置。N1：“由于监护仪灵敏度高，可能将一些干扰报警呈现为室速发生了，不如专业人员直接判断可靠，有时候一个短室速分辨不了，需要护士整版的去翻(心电图记录)，有没有发室早，有没有发室速？它的识别也不是那么准确......我们可以去筛除，但是如果不报警，护士又过分依赖报警的话，就会有问题没有被发现。”“若由专人监控，会更有效、更直观。但基本上，暂时还没有专人在管理中央监护系统的报警。”N9：“对于这种危急的报警是不是可以让报警的声音调节到更大，使你走得再远都听得到或者可以使用个人掌上电脑，这样有什么报警信息可以直接发送到上面，哪怕我暂时不在床旁都可以监控。”

2.6.6 存在与报警有关的不良事件 本次访谈人员中，有8名护士讲述了自己和同事经历的报警相关不良事件，说明报警有关的不良事件时有发生。N2:“硝普钠这个药输液速度不能快，但我把药物总量和速度调反了，总量是100 ml/h，速度是10 ml/h，幸好没有确认，被接班的护士及时发现！”N4:“因为报警声音调得太小了，那位呼吸急促的患者，血氧饱和度不好没有听到(报警)，结果这个患者插管了，紧急的插管了！”N5“有一次给患者使用肠内营养液，有半瓶很快就打完了,但是并没听到报警,还好患者没出现特殊不适或其他并发症，要不然我真的会很内疚！”

3 讨论

3.1 营造报警安全文化，改善护士的报警态度和行为 本次研究得知，重症监护护士认为报警非常重要，护士也非常关注报警，这与国外的研究[10]结果一致。有学者[11]指出，医疗单位应该提高报警管理的意识，进行报警的系统管理，需要结合单位的文化制定报警应答的相关规定，每个单元的领导整合以患者为中心和非以患者为中心的报警，将其例入患者安全的日常实践中，特别是在ICU以外的护理单元更为重要[1]。在良好的组织氛围下，大家具有共同的信仰和价值观，将对报警具有同样的认识。学者认为重视医疗设备与患者的安全[12]、建立“无惩罚”的安全事件上报制度、管理者的“安全承诺”、及人力资源的保障等可以影响医院安全文化的建设[13]，进而影响护士的报警意识和行为。

3.2 减少虚假报警，提高对真实报警的响应 本研究中，护士认为报警具有两面性，一方面能够提醒护士患者的病情变化，另一方面又因为虚假报警的存在，导致了一系列的不利后果。虚假报警问题的存在早已是国内外的共识，国外在2005年和2011的调查对比中就发现，虚假报警一直都被认为是报警管理中存在的最大问题[14-15]。对于如何减少虚假报警，国外研究[2]指出可从三个方面入手：一是加强设备的管理，定期对仪器进行检测维修，可减少因为仪器故障所引起的技术报警；二是改进设备技术，应用新技术，如智能报警系统(能够自动化评估报警信号)、中央监护站可以过滤虚假报警，从而减少报警数目；三是改善护士行为，调节报警设置，仔细评估和个性化设置报警参数限值和等级[16]、每天更换电极片[17]等都是减少报警数目的有效措施。

3.3 加强培训和教育，提高护士对报警有关知识的掌握 护士作为医疗设备的主要使用者，对医疗设备有关知识的理解及对报警含义的知晓有利于更好地保证使用医疗设备的患者的安全[1,14]。护士应该知道报警是怎样发起、如何区分不同的报警、由谁负责应答报警等，但以往护士并没有被要求掌握医疗设备有关知识，也没有充分了解报警系统的功能和报警的含义[15]。本研究结果显示，护士对于报警和设备相关知识的掌握不足。这与康杰等[14]针对呼吸机报警相关知识调查的结果基本一致；临床护士对于呼吸机相关知识的掌握程度很低，而且不同科室的掌握程度有差别。国外也报道了护士并没有完全了解监控系统的所有功能，无法识别或充分理解所有报警[14,18]。通过培训和教育，更新护士的专业知识和技术，提高管理报警和应答报警的胜任力方面的重要作用已得到了诸多研究的验证[14,19-20]。这提示护理管理者可以基于护理单元进行护士的报警相关培训和教育，进行医疗设备的基础教育和继续教育，针对新护士进行报警有关的教育。通过报警相关的不良事件案例分析[21]，提高护士的报警知识、应答报警的意识、识别和处理报警的能力[8-22]。

3.4 针对性改进，优化报警有关行为 国外研究[23]发现，护士对脉搏血氧饱和度报警阈值设置的依从性不理想，其上限的设置正确率为23.3%，上限和下限设置均正确的只有22.0%，其原因是护士依从性差，未遵照规范设置。本研究发现，护士与报警有关的危险行为除存在调宽报警阈值，同时还存在不应答、关闭报警等不正确的应答行为，与其他学者的研究结果一致[14-15]。Gorges等[19]也发现，在工作中护士只对23%的报警采取了应答行动，36%的报警没有应答，还有41%的报警直接被有意地忽略。对于不当行为的处理，我们应当探究这些行为背后产生的多方面原因，主要包括个人因素，护士对于报警的不重视；组织因素，科室不重视报警相关的培训导致护士知识的缺乏；技术方面的因素，报警系统虚假报警多。对于以上原因，应针对性地提出改进措施。任何个体行为和认识上的不足，都存在着管理不当的原因。例如护士关于报警和设备仪器知识方面的不足，与科室针对护士实施的培训现状有关。缺乏系统化的报警培训，缺乏培训效果的反馈和评价，以及对知识的及时更新和巩固，这些都严重影响了培训的最终效果，导致护士相关知识的不足，知识不足又会导致其行为上的不正确等一系列连锁反应。护士不正确的报警参数设置，仪器未及时进行检测维修等都会导致虚假报警数目的增加，虚假报警率高又会导致护士对报警系统的不信任，最终出现忽略报警，不应答报警的行为。这些因素交错，导致报警问题的复杂，必须针对性地从多途径、全面考虑，解决影响报警管理的行为。

3.5 多学科合作，进行报警的全面管理 本研究结果显示，护士意识到报警管理方面存在不足，并希望制定报警的管理规范。美国相关机构于2003年对报警管理提出了相关要求和规定，要求改进报警系统的有效性，规律地执行预防性的设备维护和报警系统的检测；合理设置报警，确保报警有效并通知给医务人员[1]。国外学者提出，各医院需要采用系统的、多学科合作的方法解决报警的安全问题，重点关注报警事件、报警数量、当前的报警管理实践、员工的知识和医院安全文化，对员工进行持续的报警管理教育和支持，提高医务人员对报警的胜任力[1，10]。目前，国内外医疗体制不同和设备技术方面有差距，较难照搬国外的管理模式和方法。但有学者也进行了一些报警管理模式的应用和探讨，如利用失效模式与效应分析来降低床边监护仪使用过程中潜在的风险[24]。邹莎等[25]建议建立多学科的报警管理小组，对报警进行评估、测试，建立报警设置的标准和制定改进计划，从而实施全面系统的报警管理。通过评估所在医院目前存在的问题和需求，学习和借鉴国外经验，以制定符合国内需求的报警管理策略。

通过本次质性研究得知，报警问题是一个综合、复杂的问题。有效的报警管理需要依赖设计者、管理者和使用者三者共同的努力。因此，医院管理者应当基于医院目前设施条件和护士对报警的认识，制定报警管理相关规范，加强护士的培训和教育，进行多学科合作，提高对报警有关的安全管理，最终保障患者的安全。

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