经气管镜超声引导针吸活检术在纵隔淋巴结疾病诊断中的初步应用

常 炜， 李媛媛， 刘志刚， 钱俊锴， 胡 鸿， 车 勇

(新疆维吾尔自治区胸科医院1胸外中心， 2结核三科， 乌鲁木齐 830049； 3复旦大学上海医学院附属肿瘤医院胸外科， 上海 200032)

自2004年Yasufuku等[1]报道了经气管镜超声引导针吸活检术(endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA)诊断纵隔淋巴结疾病以来，此项技术已广泛应用。因其超声实时引导的优势，使定位穿刺更加精确，提高了穿刺的安全性，并且提高了穿刺的准确率。EBUS-TBNA主要作为肺癌术前评估以及肺癌纵隔淋巴结分期的重要方法[2-3]。自2016年2-5月新疆维吾尔自治区胸科医院胸外中心对33例纵隔淋、肺门巴结肿大及近肺门病变患者实施了EBUS-TBNA技术，现报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料选取2016年2月-2016年5月新疆维吾尔自治区胸科医院胸外中心33例接受了EUBS-TBNA检查的患者的临床资料，患者胸部增强CT提示肺内占位伴多发纵隔淋巴结肿大，其中男性15例，女性18例，平均年龄(57.6±11.1)岁。以上患者均无重要脏器功能障碍及凝血障碍等手术禁忌证，实施EUBS-TBNA检查前支气管镜检查未见气管、支气管内病变，均无术前病理诊断。 EUBS-TBNA内镜设备为Olympus公司产品，主机型号为CV-290、冷光源型号为CLV-290SL，超声主机型号为EU-ME2。穿刺针为Olympus公司专用穿刺针，型号NA-201SX-4021，最大插入部外径1.8 mm，工作长度700 mm，针径22 G、21 G，最长出针长度40 mm。

1.2穿刺方法患者术前禁食水6 h，建立静脉通道，有创动脉血压监测，仰卧位，采用全麻，经口插喉罩或单腔气管插管，机械辅助通气。经喉罩或单腔气管插管进入超声内窥镜，开启彩色多普勒超声探查，确认穿刺目标，固定超声内窥镜，测量目标大小，预计穿刺深度，通过内镜进入穿刺针，固定穿刺针的穿刺深度，刺入目标后，超声可见穿刺目标内强回声影，确定穿刺针位于目标内。接负压注射器反复负压抽吸。

1.3病理检查穿刺负压抽吸的标本送细胞学病理检查、组织病理学检查、结核分枝杆菌涂片检查、结核分枝杆菌培养及结核分枝杆菌分子生物学检查(荧光PCR检测)。送检组织常规进行HE染色检测，如EUBS-TBNA细胞、组织病理学取得恶性证据，则以此为确诊依据。如未取得恶性依据，则以手术病理结果为依据，如纵隔镜、胸腔镜。送检组织常规进行结核分枝杆菌涂片染色、结核菌培养及荧光PCR检查，这3项检查任意一项阳性为诊断结核的确诊依据，如均为阴性，则以手术病理结果为依据。

1.4观察指标胸部增强CT显示纵隔内淋巴结呈类圆形，直径≥10 mm，即为影像学阳性，反之为阴性。依据病理检查中所述的金标准，将取得恶性病理学依据和结核杆菌细胞学或分子生物学依据的为阳性结果，反之为阴性结果，与金标准对比，检验EUBS-TBNA诊断肺癌纵隔淋巴结转移及肺结核的准确性、敏感性、特异性、阳性及阴性预测值。

1.5统计学处理资料采用Excel记录，采用SPSS17.0统计软件包对数据进行处理，统计采用四格表χ2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1穿刺操作结果33例共穿刺淋巴结74组，平均穿刺2.24组，每组淋巴结平均直径为(2.5±3.8)mm(1.1～35 mm)，其中穿刺1组淋巴结6例，穿刺2组淋巴结14例，穿刺3组淋巴结12例，穿刺4组淋巴结1例。每组淋巴结平均穿刺次数(3.1±0.5)次(2～5次)，平均穿刺时间(14.1±4.7) min(2～25 min)，33例中前30 d完成15例，后60 d完成18例，前15例操作时间为(16.4±3.6) min，后18例操作时间为(11.8±4.3) min，差异具有统计学意义(P<0.05)。穿刺成功率100%，无并发症。

2.2穿刺病理诊断结果33例患者中，21例穿刺部位最终病理诊断阳性，上皮性癌12例，其中肺腺癌8例，肺鳞癌2例，小细胞肺癌2例，其它良性疾病9例，其中肺结核8例，支气管扩张症1例。12例穿刺部位最终病理阴性，淋巴结反应性增生11例，炎性病变1例。21例最终病理诊断阳性的病例中，EBUS-TBNA直接诊断13例，9例诊断上皮性癌，肺结核4例，其余8例通过手术病理确诊或穿刺标本结核菌实验室相关检查确诊，各组淋巴结穿刺结核菌相关检查见表1。12例上皮性癌通过EBUS-TBNA穿刺病变淋巴结直接诊断9例，3例EBUS-TBNA穿刺病理阴性，1例为假阴性，穿刺病理为淋巴细胞和类上皮细胞，穿刺结核杆菌荧光PCR溶解曲线阳性。

表1 各组淋巴结穿刺结核菌相关检查阳性病例/例

注：2R代表右侧第2组淋巴结，4R即代表右侧第4组淋巴结，以此类推。

上皮性癌准确率91.7%，敏感性90%，特异性100%，阳性预测值100%，阴性预测值66.7%，见表2。

表2 12例上皮性癌EBUS-TBNA检查结果与最终检查结果比较/例

8例肺结核通过EBUS-TBNA直接病理诊断4例，假阴性2例，肺结核诊断的准确率85.7%，敏感性66.7%，特异性100%，阳性预测值100%，阴性预测值50.0%,见表3。

3 讨论

3.1EBUS-TBNA的优势与安全性纵隔淋巴结肿大的诊断、胸内淋巴结核的诊断及非小细胞肺癌纵隔淋巴结的分期是临床常见的困难，常用的无创手段有CT(computed tomography)、PET-CT(positron emission tomography-computed tomography)，虽然风险低，无创伤，但缺乏敏感性和特异性，CT的敏感性和特异性只有51%～61%和85%，PET-CT分别为74%～79%和85%～90%，并且假阳性率偏高[4]。对于诊断困难的纵隔淋巴结肿大及需要进行非小细胞肺癌纵隔淋巴结精确分期的病例，有创检查可以提供精准的病理诊断，常用的有创检查方法有纵隔镜、胸腔镜(video-assisted thoracic surgery，VATS)、经支气管针吸活检术(transbronchial needle aspiration，TBNA)、经胸壁针吸活检术(transthoracic needle aspiration，TTNA)和近年来开展的经气管镜超声引导针吸活检术(EBUS-TBNA)。在EBUS-TBNA出现之前，传统有创检查方法中，纵隔镜被是公认的金标准[5]。纵隔镜的缺陷在于创伤大、风险高，所能取到组织标本的淋巴结区域有限。传统的TBNA方法对操作医师的要求非常高，需要掌握纵隔、肺、心脏的解剖，并熟知各组淋巴结在支气管内的穿刺解剖定位点，需要将影像学和支气管内的解剖定位点相结合判断并确定穿刺点，缺乏实时监测，误伤血管的几率很高[6]。EBUS-TBNA不仅能进行纤维支气管镜所做的支气管内常规结果的观察，还能通过实时超声探查观察到管腔外的结构，与传统的TBNA技术相比，EBUS-TBNA技术在超声的实时监测下进行穿刺，提高了穿刺的安全性，也确保了穿刺的精准性和取得标本的准确性[7]。

表3 8例肺结核EBUS-TBNA检查结果与最终检查结果比较/例

3.2EBUS-TBNA诊断上皮性癌的优势肺癌纵隔淋巴结分期对患者是否可行根治手术具有重要的临床意义[8]，EBUS-TBNA是有效评估纵隔淋巴结分期的检查手段，有研究表明，EBUS-TBNA在诊断纵隔和肺门淋巴结转移的敏感性和特异性更高，敏感性为88%～93%，特异性为100%[9-10]，本组33例病例中对于上皮性癌的诊断准确率为91.7%，敏感性90%，特异性100%，与相关报道相符合。EUBS-TBNA穿刺淋巴结的区域主要在气管、支气管旁，相比较于纵隔镜，还能进行10、11组淋巴结的活检，本组病例中10组穿刺6例，11组穿刺15例，在EUBS-TBNA操作中可以感受到对纵隔、肺门淋巴结的广泛覆盖性，优于纵隔镜。Ernst等[11]在一项前瞻性研究中发现，直接比较EBUS-TBNA于纵隔镜相比较，这2种方法在纵隔分期的准确率差异无统计学意义，但是在具体到各组淋巴结时，EBUS-TBNA的诊断率高于纵隔镜，第7组淋巴结更为明显。

3.3EBUS-TBNA诊断肺结核的应用价值EBUS-TBNA技术不仅应用于非小细胞肺癌的纵隔淋巴结分期，也有学者研究了其在菌阴肺结核诊断中的应用。淋巴结是结核分支杆菌极易侵犯的组织之一，结核分支杆菌经血液或淋巴管侵入机体任何部位的淋巴结，由于淋巴结细胞具有免疫抵抗和免疫监测功能而导致淋巴结出现结核性病理改变[12]。姜洪斌等[13]通过对比EBUS-TBNA+支气管肺泡灌洗(BAL)和常规支气管肺泡灌洗，研究结果表明EBUS-TBNA的敏感性、特异性和阴性预测值均有明显的统计学差异。本组病例中8例肺结核通过EBUS-TBNA直接病理诊断有4例，假阴性2例，肺结核诊断的准确率85.7%，敏感性66.7%，特异性100%，阳性预测值100%，阴性预测值50.0%，穿刺淋巴结结核菌培养阳性仅为1例，荧光PCR恒温扩增实验有3个病例7组淋巴结为阳性，其中2例穿刺病理阴性，依靠荧光PCR恒温扩增实验确诊。同时本研究也发现，所穿刺淋巴结结核菌涂片均为阴性，与相关报道也相符[14]，可能由于结核菌涂片染色对菌群数量要求较高，淋巴结内菌群数量过低所致，而荧光PCR恒温扩增实验属基因扩增、测序检测，不依赖标本菌群数量。本组病例数据分析显示对于肺结核的敏感性和阴性预测值较低，可能由于部分肺结核患者虽然伴有纵隔、肺门淋巴结肿大，但结核菌并未累计淋巴结，仅造成淋巴结的反应性增生或慢性炎症。EBUS-TBNA对菌阴肺结核伴肺门/或纵隔淋巴结肿大的患者诊断符合率高，将成为菌阴肺结核患者诊断方式的一种有益的补充[15]。

3.4EBUS-TBNA初步应用的操作体会自EBUS-TBNA开始在临床中应用，其安全性已经证实，有研究数据表明EBUS-TBNA是一项成熟、安全的有创检查，随着操作的熟练程度的增加，操作时间也将明显减少[16]。本组33例患者无穿刺后并发症发生。33例中前30天完成15例，后60天完成18例，前15例平均每组淋巴结穿刺时间为(16.4±3.6)min，后18例每组淋巴结穿刺时间为(11.8±4.3)min，两者比较差异有统计学意义(P<0.05)，在熟练掌握EUBS-TBNA后淋巴结的穿刺时间可以缩短。实施EBUS-TBNA医师应具备基本的多普勒超声检查知识，熟知纵隔、肺、心脏的解剖，最好是具有多年临床经验的胸外科或呼吸科医师操作。穿刺前应用彩色多普勒超声确定淋巴结的位置、直径、与血管的关系，在助手的协助下通过管腔进入专用负压穿刺针，在直视下伸出穿刺针鞘管，穿刺手法可采用缓慢推进法或者突刺法，未见鞘管不可轻易出针，避免损伤超声镜。超声屏幕监视下确定针芯进入淋巴结后，由助手装置负压注射器，反复抽吸，停止抽吸前务必先关闭负压注射器开关后再推出针芯，减少标本污染的几率，由助手进行标本留取的处理。Lee等[16]曾报道1组30例41组淋巴结穿刺结果显示，穿刺次数增加的同时，阳性预测值也随着增加，每组淋巴结穿刺3次时，阳性预测值达97.6%，本组每组淋巴结平均穿刺次数为(3.1±0.5)次，与Lee等[16]报道的阳性预测值相符合，我们体会每组淋巴结至少应达到3次穿刺。我们在应用初期与病理科协作完成，穿刺后立即涂片送病理科，可以提高诊断的准确性，也可避免重复检查，有学者提出如果在穿刺后立即进行细胞学涂片监测，敏感性可以提高到97%[17]。EBUS-TBNA可在全麻或局麻下操作，本组33例均在全麻下完成操作，未出现并发症，操作较为顺利，其优势在于可以减少患者的痛苦和不适，操作过程中不存在患者的不配合，其安全性也较高。

EBUS-TBNA技术操作简易、微创，可穿刺淋巴结区域广，在非小细胞肺癌纵隔淋巴结分期诊断中具有很高的敏感性、特异性，不仅如此，在胸内淋巴结结核的诊断中也具有一定的临床价值。

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