2%氯己定擦浴在ICU多重耐药菌感染病人中的应用

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重症监护室(ICU)病人病情危重，机体抵抗力下降，联合使用抗生素后往往容易发生多重耐药菌(multidrug-resistant organisms,MDROs)感染[1]。多重耐药菌指对临床使用的3类或3类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。ICU常见的多重耐药菌有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌(CRAB)、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌(CRPA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)等[2]。为达到生命支持的目的，ICU病人需要留置各种侵入性导管，如气管插管、中心静脉导管、尿管等，病人皮肤表面的致病菌往往容易通过这些导管进入体内，造成多重耐药菌感染的发生[1]。据报道，多重耐药菌在国内ICU发生率可高达15.5%～50.0%[3]。病人一旦发生感染，就会延长住院时间、增加住院费用，甚至造成院内感染暴发，增加病人死亡率[4]。氯己定作为一种广谱抗菌剂及阳离子表面活性剂，对多数革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌具有抑制和杀灭作用。2%氯己定作用于皮肤表面，可形成一层保护膜，减少皮肤表面定植菌[5]。Climo等[1]对美国9所大学附属医院ICU病房的7 727例病人进行研究，结果表明：采用2%氯己定擦浴可降低多重耐药菌感染风险及医院感染发生率。Lewis等[6-9]研究亦表明：2%氯己定擦浴有利于降低MRSA、VRE及导管相关性血流感染发生率。2015年，Noto等[10]针对氯己定沐浴和保健相关感染设计了一项多中心随机对照试验，发现使用2%氯己定沐浴并不能降低多重耐药菌感染及医院获得性感染的发生率。本研究就2%氯己定擦浴对ICU病人多重耐药菌感染效果进行研究，旨在为ICU病人的感染防治工作提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2016年1月—12月佛山市第一人民医院综合ICU收治的急危重症病人为研究对象。排除标准：①年龄<18岁；②48 h内死亡或转出ICU；③对氯己定有过敏史；④拒绝使用氯己定擦浴；⑤处于癌症晚期或终末期。将2016年1月—6月收治的781例病人列为对照组；将2016年7月—12月收治的821例病人列为试验组，其中，8例病人因对氯己定过敏中途退出，试验组病人最终为813例。两组病人一般资料比较见表1。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 干预方法

两组病人均采取ICU常规预防多重耐药菌集束，包括加强手卫生、严格执行抗菌药物管理、实施接触隔离预防措施、单间安置感染或定植病人、环境和设备清洁消毒及效果监测。

1.2.1 对照组

病人采用传统擦浴，即温水每天全身擦浴1次，按面颈、四肢、胸部、腹部、背部、会阴部、足部顺序清洁全身。

1.2.2 试验组

病人用2%氯己定一次性湿巾每天全身擦浴。操作实施前，由院感培训人员对2%氯己定一次性湿巾擦浴的用途、使用方法等进行录像讲解及现场演示，护士分组操作练习。操作合格后正式进入研究。将2%氯己定一次性湿巾在微波炉加温15 s后取4片湿巾进行擦浴：第1片擦拭脸部(鼻子、耳朵周围)、脖子和双臂；第2片擦拭腋下、整个胸部和后背；第3片擦拭腹股沟和肛周部分；第4片擦拭双腿。擦拭过程中须避开眼部及黏膜，有特殊情况时可根据病人具体情况制订清洁方案。注意观察病人皮肤过敏等不良反应。擦拭完毕身体自然晾干。

1.3 诊断标准

参照2011年国家卫计委颁布的《医院感染诊断标准(试行)》及国家卫计委《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》目标性监控5种多重耐药菌:耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌、产超广谱β内酰胺酶肠杆菌科细菌、多重耐药铜绿假单胞菌、多重耐药鲍曼不动杆菌。

1.4 评价指标

①感染状况：在病人收治时、收治后第3天、转出或死亡时采集鼻腔、咽部标本以及腋窝、股沟处皮肤表面标本(如转出或死亡时间不足3 d，即转出或死亡时留取标本)进行细菌培养，留取病人痰液、血液、尿液标本进行培养。采用细菌自动鉴定仪分离鉴定菌株，检测抗菌药最低抑菌浓度、药物敏感性与耐药谱，排除同一病人的重复菌株。②住院时间：对两组病人ICU住院时间进行记录，计算平均住院时间。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组病人多重耐药菌感染发生率及转归(见表2)

表2 两组病人多重耐药菌感染发生率及转归 例(%)

2.2 两组病人ICU住院时间

试验组病人ICU住院时间为(8.76±2.03) d，对照组病人为(9.54±1.98) d，两组比较差异有统计学意义(t=-7.76，P<0.05)。

3 讨论

多重耐药菌是ICU发生院内感染的主要原因[1,11]，而采用氯己定擦浴是减少病人感染、降低多重耐药菌感染发生率的有效手段。当氯己定浓度过高时病人会发生严重的过敏反应，当氯己定浓度在0.125%～0.25%时，其作用效果则较为安全[12]。Seal等[13]研究结果显示：采用2%氯己定擦浴可以使皮肤表面细菌数量减少至先前的1/900，且抑菌效果持续。本研究结果显示：试验组病人多重耐药菌感染发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，与国外研究结果一致[6-8]。

对两组病人感染转归情况进行比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，但干预后试验组病人平均住院时间少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。表明用2%氯己定一次性湿巾每天全身擦浴可以缩短ICU病人住院时间，与Lewis等[6]研究结果一致。病人住院时间缩短不仅可以减少病人住院费用，还可以提高ICU病房床位周转率，是护理质量进步的体现。Camus等[14-15]将氯己定擦浴应用于内科ICU病人中，发现氯己定对控制多重耐药菌感染和缩短住院时间效果较外科病人更为显著，原因可能是此类病人住院时间较长，深静脉导管、气管插管及尿管留置时间较长，而氯己定擦浴较清水擦浴更能降低病人体表耐药菌数量，降低导管性血流感染等院内感染发生的可能性。

4 不足之处

①本研究观察期仅为6个月，2%氯己定长期使用是否会产生耐药性尚需进一步探讨。②本研究为单中心研究，收治病种主要为呼吸系统、心血管、脑外伤及大手术术后病人。下一步可考虑探索该措施在国内多中心ICU病人中长期实施的效果研究。③本研究仅对ICU常见的多重耐药菌进行了检测，对其他感染尚需进一步探讨。

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