穴位敷贴辅助治疗癌性疼痛的Meta分析

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癌症是威胁人类健康最严重的疾病之一。2015年，中国约有430万人诊断为癌症，218万人因癌症死亡[1]。癌痛是癌症病人发生率最高的自觉症状[2]，研究显示：每天有500万以上的癌症病人会发生疼痛，其中50%属于剧烈疼痛[3]。目前，临床多采用世界卫生组织(WHO)提出的癌痛三阶梯规范治疗方案来控制癌症病人的疼痛症状，但长期、大量使用镇痛药物会造成药物成瘾性、耐受性以及不良反应等问题[4]，有效的辅助或替代疗法是解决镇痛药物使用问题的关键。中药不良反应小，镇痛效果好，可一定程度上改善病人的疼痛症状，提高病人生活质量[5]。本研究对穴位敷贴辅助治疗癌性疼痛的疗效与安全性进行系统评价，旨在为穴位敷贴的临床运用及进一步研究提供参考。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准

1.1.1 研究类型

临床随机对照试验(RCT)。

1.1.2 研究对象

经病理学或细胞学确诊为恶性肿瘤的病人，年龄、性别不限，无论是否使用盲法。

1.1.3 干预措施

对照组使用药物止痛；试验组在药物止痛的基础上加以穴位敷贴辅助治疗。

1.1.4 结局指标

至少有1项与癌痛相关的临床指标，如：疼痛缓解率,测量方法包括口头描述法(VRS)、WHO评分、数字化评估量表法(NRS)、疼痛视觉模拟量表(VAS);镇痛起效时间和持续时间;不良反应发生率;生活质量改善,测量方法包括卡氏评分、生活质量(QOL)评分、等级评分、数字评分等；吗啡解救率；吗啡使用量；硫酸吗啡缓释片用量等。

1.1.5 排除标准

①个案、动物试验以及综述；②研究设计不严谨，随机方法、统计学方法不正确的研究；③除穴位敷贴和药物止痛外还包含其他干预措施的研究；④未提供可以转化的相关统计指标量。

1.2 检索策略

中文数据库选择中国生物医学数据库(CBM)、中国知网(CNKI)、万方数据库(Wanfang Data)、维普中文科技期刊全文数据库(VIP)，英文数据库选择Cochrane Library、SCI、PubMed、MEDLINE、Springer。采用主题词与自由词相结合的方式检索。中文检索式为：(肿瘤OR癌)AND(疼OR痛)AND(穴位敷贴OR穴位贴敷)；英文检索式为(cancer OR tumor OR neoplasm)AND pain AND acupoint application。检索时间为建库至2017年7月。

1.3 文献筛选和资料提取

由2名研究者独立检索文献，独立阅读文献题目及摘要，纳入合格文献。而后2名研究者就提取文献的基线资料、干预措施、评价指标等进行讨论，如有分歧，由第3方判断决定。

1.4 质量评价

按照2011年Cochrane手册质量标准进行评价[6]，减少人为主观判断的干扰。完全满足质量标准，发生各种偏倚可能性最小者为A级；部分满足质量标准，发生偏倚可能性中度者为B级；完全不满足质量标准，发生偏倚可能性高者为C级。2名研究者独立评价文献质量，若意见出现分歧，由第3方判断决定。

1.5 统计学方法

采用Review Manager 5.3进行Meta分析，二分类资料以相对危险度(RR)为效应分析统计量，计量资料以加权均方差(WMD)为效应分析统计量，区间估计采用95%置信区间(CI)。采用χ2检验及I2检验评估各纳入研究间的异质性。统计学异质性较小(P>0.1或I2<50%)则采用固定效应模型进行Meta分析；统计学异质性较大(P≤0.1,I2≥50%)则采用随机效应模型进行Meta分析。各研究结果间统计学异质性较大时，进行亚组分析或描述性分析。通过漏斗图对称程度表示发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果

运用检索策略分别在CNKI检出文献79篇、万方数据库检出文献90篇、VIP检出文献102篇、CBM检出文献87篇，外文数据库共检出文献52篇，阅读文章题目与摘要后，初步纳入文献346篇，阅读全文，根据纳入标准剔除明显不符合纳入标准的文献，最终纳入17篇文献[7-23](16篇为中文，1篇为英文)，样本量为1 250例，其中，试验组627例，对照组623例。文献筛选流程及结果见图1。纳入研究的基本特征见表1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的方法学质量评价

纳入的17篇文献，质量等级均为B级。纳入研究的方法学质量见表2。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 疼痛缓解率

有17项研究[7-23]报道了疼痛缓解率，其中3项研究[10,20,22]数据不能转换，对其余14项研究[7-9,11-19,21,23]的疼痛缓解率进行合并，各研究间异质性(χ2=12.18，P=0.51，I2=0%)，采用固定效应模型，合并效应量[RR=1.30，95%CI(1.23，1.38)，P<0.000 01]，可认为穴位敷贴辅助止痛药治疗癌性疼痛有效率高于单独使用止痛药，见图2。

表1 纳入研究的基本特征

表2 纳入研究的质量评价

图2 穴位敷贴辅助治疗对癌性疼痛缓解率影响的Meta分析

2.3.2 生活质量改善

有6项研究[8,12,15-16,19,22]报道了生活质量改善情况，其中2项研究[8,22]数据不能转换，对其余4项研究[12,15-16,19]生活质量改善效应量进行合并，各研究间异质性(χ2=1.09，P=0.78，I2=0%)，采用固定效应模型，合并效应量[RR=1.42，95%CI(1.21，1.68)，P<0.000 1]，提示穴位敷贴辅助止痛药治疗癌性疼痛可改善病人的生活质量，见图3。

图3 穴位敷贴辅助治疗对癌症病人生活质量评分影响的Meta分析

2.3.3 不良反应发生率

不良反应包括治疗期间出现恶心呕吐、便秘、头晕、嗜睡、排尿困难，肝肾功能、血压、心率异常等。有12项研究[8-9，12-16，18-19，21-23]报道了不良反应发生率，其中8项研究[8,13-14,18-19,21-23]数据不能转换，对其余4项研究[9,12,15-16]不良反应发生率进行合并，各研究间异质性(χ2=1.13，P=0.77，I2=0%) ，采用固定效应模型，合并效应量[OR=0.23，95%CI(0.13，0.40)，P<0.000 01]，提示穴位敷贴辅助止痛药治疗癌性疼痛能够减轻癌痛病人使用止痛药或疾病本身产生的不良反应，见图4。

图4 穴位敷贴辅助治疗不良反应发生率影响的Meta分析

2.3.4 吗啡使用量

有2项研究[14，20]报道了在使用药物止痛的基础上加用穴位敷贴对吗啡使用量的影响，各研究间统计学异质性较大(χ2=6.21，P=0.01，I2=84%)，故不进行合并。分别对2项研究进行分析，结果显示：试验组吗啡使用量与对照组相比，差异有统计学意义(P<0.05)，提示穴位敷贴辅助止痛药治疗癌性疼痛能减少癌痛病人吗啡使用量。

2.3.5 吗啡解救率

有2项研究[13,23]报道了在使用药物止痛的基础上加用穴位敷贴对吗啡解救率的影响，各研究间统计学异质性(χ2=0.00，P=0.98，I2=0%) ，采用固定效应模型，合并效应量[OR=0.34，95%CI(0.16，0.71)，P=0.004]，提示穴位敷贴辅助止痛药治疗癌性疼痛能够降低癌痛病人的吗啡解救率，见图5。

图5 穴位敷贴辅助治疗对吗啡解救率影响的Meta分析

2.3.6 镇痛起效时间和持续时间

有2项研究[17-18]报道了在使用药物止痛的基础上加用穴位敷贴对镇痛起效时间和持续时间的影响，但由于原始文献数据均不能进行转换合并，未对镇痛起效时间和持续时间进行合并分析。

2.3.7 发表偏倚

对病人疼痛缓解率进行漏斗图分析，1项研究在漏斗之外，漏斗图对称性欠佳，提示存在发表偏倚的可能，见图6。

图6 疼痛缓解率漏斗图

3 讨论

本研究结果显示：穴位敷贴联合镇痛药物可有效缓解癌症病人疼痛症状，提高病人生活质量，降低病人因服用止痛药引起的恶心呕吐、便秘等不良反应发生率，一定程度上减少吗啡使用量。近年来，中医治疗癌痛取得了一定成果[24]，中医认为，癌痛病机属本虚标实，虚实错杂。一方面是由于气滞、血瘀、热毒等病理产物积聚而导致的“不通则痛”；另一方面癌症日久而正气内虚、脏腑经络失养致“不荣则痛”。癌痛在治疗原则上一般采用清热解毒、扶正固本、活血化瘀、疏通经络等治法随证用药。纳入研究中穴位敷贴以瑶药止痛贴居多，该敷贴成分以虫药为主，可以起到攻坚破积散结、活血祛瘀、缓解病人疼痛的作用。本研究纳入的2篇文献[17-18]显示:止痛药联合中药穴位敷贴后,不仅镇痛起效时间早于单一使用止痛药，而且镇痛时间延长，提示中药外敷辅助治疗癌痛的有效性，但由于文献质量均不高，应谨慎看待研究结果。同时中药穴位敷贴安全无成瘾性，对胃肠道无刺激性，不良反应较小，能进一步提高癌性疼痛西医常规疗法的临床效果，改善病人生活质量，值得在临床应用及推广。

4 本研究的局限性

①由于纳入文献的质量较低，大部分仅描述采用随机分组，只有5篇文献描述了具体的随机方法，未能从文献中获取足够的信息，可能对结论的可靠性产生一定影响。②漏斗图对称性欠佳，提示纳入文献存在选择性偏倚的可能性，部分阴性结果可能尚未发表。③纳入的17项研究中有16项研究未设计安慰剂对照，结果可能存在假阳性的危险[24]。

综上所述，穴位敷贴辅助止痛药治疗癌性疼痛的临床效果优于单纯使用药物止痛，但由于纳入的文献质量不佳，尚需开展更多高质量、多中心的随机对照试验加以支持。

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