延续性护理对肺癌病人干预效果的Meta分析

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肺癌是威胁人类健康和生命的恶性肿瘤之一[1]，世界卫生组织统计数据显示：近年来，全球肺癌发病率及死亡率居高不下，由于长期大量吸烟，有地区肺癌发生呈年轻化趋势[2]。放射性治疗及化学治疗是治疗晚期肺癌的主要方式，但其严重的不良反应往往会引起病人焦虑、恐惧等负性情绪，进而影响治疗效果及病人生存质量[3]。延续性护理是通过电话、网络、实地造访等形式维护病人院后健康的一种新型护理模式，它通过一系列的行动设计，确保病人从住院期间的不同科室到回归家庭的过程中均能得到良好的协作性与连续性护理，其内容包括住院期间由住院护士制订的出院计划、转诊以及病人回归家庭或社区后的持续随访和健康指导[4]。近年来，延续性护理模式在临床护理中广泛应用[5-8]，但应用效果未得到系统评价。本研究采用Meta分析方法对延续性护理在肺癌病人中的干预效果进行评价，旨在为进一步开展肺癌病人的延续性护理干预提供依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入及排除标准

1.1.1 研究类型

国内外公开发表的有关延续性护理对肺癌病人干预效果的随机对照试验(RCT)，基础治疗措施、常规护理和延续性护理的内容、持续时间不限,无论是否采用盲法或分配隐藏。

1.1.2 研究对象

所有研究对象经病理学和细胞学确诊为肺癌[2]。

1.1.3 干预措施

在接受常规治疗如手术、化疗等的基础上，试验组采用延续性护理，对照组采用常规护理。

1.1.4 结局指标

以病人生理状况、社会/家庭状况、情感状况、生存质量、焦虑、抑郁、遵医用药率、合理生活方式率、并发症发生率作为评价指标。①生理状况、社会/家庭状况、情感状况均采用肺癌患者生存质量调查测定量表(Functional Assessment of Cancer Treatment-Lung，FACT-L)子量表进行评估。FACT-L量表共包括5个维度、36个条目。各条目均采用Likert 5级评分法，得分越高，表明病人生存质量越好[9]。②生存质量采用欧洲癌症研究与治疗组织生命质量测定量表(EORTC QLQ-C30)进行评估，量表由欧洲癌症研究与治疗组织开发，已进行中文版修订，且具有较好的信度、效度及反应度[5]，量表共30个条目，包括5个功能领域(躯体功能、角色功能、认知功能、情绪功能及社会功能)、3个症状领域(疲乏、疼痛及恶心呕吐)、1个总体健康状况和6个单一条目(气促、食欲丧失、失眠、便秘、腹泻及经济困难)。总体健康状况的回答选项分为7个等级，1级代表极差，7级代表极好，分别计为1分～7分；其他条目的回答选项采用4级分类法计为1分～4分。功能领域和总体健康状况得分越高，表明功能状况和生存质量越好；症状领域和各单一条目得分越高，表明症状或问题越多，生命质量越差[9]。

1.1.5 排除标准

①两组间均衡性差、无可比性、自身对照、历史对照研究；②综述、质性研究、动物性实验、药理性研究；③研究对象除肺癌基础性疾病外伴有恶性肿瘤、明显精神病史及其他器质性病变；④不能提供有效结局指标或数据错误、统计方法有误的文献；⑤重复发表的文献；⑥低质量文献。

1.2 检索策略

以延续性护理、延续护理、延续性护理模式、连续护理、连续性护理、护理干预、肺癌、干预效果为检索词检索维普中文科技期刊全文数据库(VIP)、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国知网(CNKI)；以continuous nursing intervention、continuous nursing、transitional care、continuing care、lung cancer、lung carcinoma为检索词检索PubMed、EMBASE、Cochrane Library。检索时间均为建库至2017年1月。

1.3 文献筛选和资料提取

由2名评价员以互盲的形式独立浏览标题、摘要，选取符合本研究主题的文献,意见产生分歧时讨论或征求第3方意见解决。采用统一表格提取纳入文献的研究数据，包括：作者、发表时间、样本量、年龄、分组方法、肺癌类别、干预方法、干预时间、结局指标。

1.4 质量评价

使用改良后的JADAD量表进行质量评价。最高分为7分，最低分为0分。1分～3分为低质量，4分～7分为高质量。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.3.1统计软件将资料进行定量综合。计数资料采用相对危险度(risk ratio，RR)表示；计量资料单位一致时采用加权均方差(mean difference，MD)表示，单位不一致时采用标准化均方差(standardized mean difference,SMD)表示。区间估计用95%置信区间(CI)表示。各研究间进行异质性检验，P>0.1，I2≤50%时，认为研究结果异质性较小，采用固定效应模型进行Meta分析；P≤0.1，I2>50%时，认为研究结果异质性较大，采用随机效应模型进行Meta分析。若无法判断异质性来源，则放弃Meta分析，采用描述性研究。整合结果以P<0.05为差异有统计学意义。本研究采用漏斗图粗检发表性偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果

初步检索到相关文献201篇，剔除重复文献后获得107篇，阅读主题和摘要后，纳入文献57篇。仔细依照纳入标准和剔除标准最终纳入RCT文献13篇[5-8,10-18],共1 161例病人被纳入Meta分析，其中试验组583例，对照组578例，文献筛选流程及结果见图1。纳入研究的基本特征见表1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的文献质量评价

较高质量文献5篇，较低质量文献8篇，见表2。文献风险偏倚检验结果见图2。

表2 纳入研究的文献质量评价

图2 文献风险偏倚检验

2.3 Meta分析结果

2.3.1 生理状况

8项研究[7-8，10,12,14-15,17-18]报道了生理状况得分,研究间异质性较大(χ2=126.81,I2=94%,P<0.000 01)，采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示：试验组病人生理状况优于对照组，差异有统计学意义[SMD=1.98,95%CI(1.20,2.76),P<0.000 01]，但由于研究间异质性较大，应谨慎看待结果，见图3。

表1 纳入研究的基本特征

图3 生理状况得分的Meta分析

2.3.2 社会/家庭状况

6项研究[8，10,12,14,17-18]报道了社会/家庭状况得分,研究间存在异质性(χ2=11.16,P=0.05，I2=55%),采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示：试验组病人社会/家庭状况得分高于对照组，差异有统计学意义[SMD=1.04,95%CI(0.76,1.32),P<0.000 01]，见图4。

图4 社会/家庭状况得分的Meta分析

2.3.3 情感状况

6项研究[8,10,12,14,17-18]报道了情感状况得分，研究间异质性较大(χ2=63.87,P<0.000 01，I2=92%)，采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示：试验组病人情感状况得分高于对照组，差异有统计学意义[SMD=1.36,95%CI(0.67,2.05),P<0.000 1]，见图5。

图5 情感状况得分的Meta分析

2.3.4 生存质量

5项研究[8,10,16-18]报道了生存质量得分，研究间存在异质性(χ2=9.96,P=0.04,I2=60%)，采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示：试验组病人生存质量高于对照组，差异均有统计学意义[MD=11.85,95%CI(7.82,15.87),P<0.000 01]，见图6。

图6 生存质量得分的Meta分析

2.3.5 焦虑

3项研究[5,11,16]报道了焦虑自评量表得分，研究间异质性(χ2=1.14,P=0.57，I2=0%)，采用固定效应模型分析。结果显示：两组差异有统计学意义[MD=-5.91，95%CI(-6.77,-5.05),P<0.000 01]，见图7。

图7 焦虑自评量表得分的Meta分析

2.3.6 抑郁

3项研究[5,11,16]报道了抑郁自评量表得分，研究间存在异质性(χ2=6.18,P=0.05,I2=68%)，采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示：试验组病人抑郁状况轻于对照组，差异均有统计学意义[MD=-5.50，95%CI(-7.23,-3.78),P<0.000 01]，见图8。

图8 抑郁自评量表得分的Meta分析

2.3.7 遵医用药率

4项研究[5-6,13,17]报道了遵医用药率，研究间异质性(χ2=1.38,P=0.71，I2=0%)，采用固定效应模型分析。结果显示：两组差异有统计学意义[RR=1.18，95%CI(1.07,1.30),P=0.001]，见图9。

图9 遵医用药率的Meta分析

2.3.8 合理生活方式率

3项研究[5-6,13]报道了合理生活方式率，研究间存在异质性(χ2=4.89,P=0.09，I2=59%)，采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示：两组病人合理生活方式率差异无统计学意义[RR=1.20,95%CI(0.93,1.56),P=0.15]，见图10。

图10 合理生活方式率的Meta分析

2.3.9 并发症发生率

3项研究[6,12,17]报道了并发症发生率，研究间存在同质性(χ2=2.28,P=0.32，I2=12%)，采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示：两组差异有统计学意义[RR=0.50，95%CI(0.37,0.67),P<0.000 01]，见图11。

图11 并发症发生率的Meta分析

3 讨论

延续性护理作为一种为提早出院的易感病人提供的家庭随访服务，能够提高癌症病人自我管理水平[13]，改善疾病预后，已在多个国家和地区推广应用[17]。我国延续性护理研究处于初级阶段，延续性护理内容具有自身特点，既包含了国外延续性护理模式内容，如组建干预与质控小组、制定延续性护理计划、电话随访、家庭实地探访、门诊复查、24 h轮班制服务、定期开展肺癌专题讲座等，又增加了本土创新，如微信、QQ群等网络平台的应用[13]，提高了我国各类疾病病人的出院后护理效果，促进了病人康复。本研究对肺癌病人的延续性护理干预效果进行Meta分析，结果表明:延续性护理有利于改善病人生理状况、社会/家庭状况、情感状况、生存质量，减轻病人焦虑、抑郁情绪，提高病人遵医用药率，降低肺癌病人并发症发生率。生存质量是国际肿瘤学界公认的肿瘤临床治疗的最终目标之一[11]，有研究指出：肺癌病人治疗后的生活质量是病人能否长期生存的预测因子[19],因此提高生活质量是肺癌病人临床护理工作的重要目的[20]。延续性护理可以通过电话、网络、短信等渠道与广大肺癌病人进行沟通，为病人及时提供合理化的护理指导，从而提高肺癌病人出院后的生活质量和躯体功能状态。此外，肺癌病人受机体状况、社会、家庭、经济压力等方面的影响，往往会产生焦虑、抑郁等心理问题，从而影响对治疗的耐受力，阻碍病人治疗后的顺利恢复。而延续性护理则可以通过护患之间的有效交流,使广大肺癌病人在接受治疗后最大程度上敞开心扉,帮助病人有效缓解压力，缓解病人焦虑、抑郁等负性情绪，改善病人心理状况。

4 研究的局限性

①本研究纳入的13篇文献中,只有5篇文献明确描述了分组方法,其余8篇虽提出“随机”,但具体抽样方法未报道。所有文献均未报道退出、失访情况以及基线资料的可比性。文献的方法学质量不高。②文献报道中阴性结果较少,存在一定的发表偏倚。③延续性护理干预时间不等，各研究使用的量表不统一，评价指标不够精准和全面，缺乏肺功能、康复锻炼等重要观察指标。④国外文献数据多因不能转化而被排除[21-26]，且多项结局指标合并后异质性较大，导致本研究有效性与可靠性受限。

5 小结

本研究提示，延续性护理能改善病人生理状况、社会/家庭状况、情感状况、生存质量，减轻病人焦虑、抑郁情绪，提高病人遵医用药率，降低肺癌病人并发症发生率。未来仍需开展大样本、多中心的临床RCT研究，以进一步验证肺癌病人延续性护理模式干预效果。

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