基于改良早期预警评分建立的程序化监护方案在经皮肾镜碎石术病人中的应用

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快速、准确地评估病人病情是临床工作的重要环节。2013年，国家卫计委发布的WS/T431-2013《护理分级》建议：病人病情等级应根据病情严重程度来确定。但在临床实际工作中，医务人员对病人病情严重程度的判断往往受临床经验和“直觉”影响[1-2]，缺乏科学客观的量化评估依据，容易导致医护信息沟通不准确，从而延误病人病情。改良早期预警评分(modified early warning score,MEWS)作为一种简单的生理学评分，操作方便，参数容易获得，将其应用于临床实践可以尽早发现潜在的急危重病情病人[3]。本研究将MEWS应用于经皮肾镜碎石术(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)术后病人的病情评估，建立了相应的程序化监护方案，取得了较满意的效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2017年1月—2017年9月于玉林市红十字会医院泌尿外科行经皮肾镜碎石术的140例病人为研究对象。纳入标准：①年龄≥14周岁；②主治医生相同。排除标准:①患有其他器官的严重疾病；②患有精神病或者目前意识不清楚。将病人随机分为对照组和试验组各70例。对照组：男48例，女22例；年龄(44.6±7.2)岁；病程(7.6±1.4)d；文化程度为小学者11例，初中者24例，高中者24例，专科及以上者11例；医疗费用支付方式为职工医保者14例，居民医保者12例，新型农村合作医疗者38例，自费者4例，商业保险者2例。试验组：男50例，女20例；年龄(46.4±9.8)岁；病程(7.5±1.7)d；文化程度为小学者10例，初中者23例，高中都者24例，专科及以上者13例；医疗费用支付方式为职工医保者16例，居民医保者11例，新型农村合作医疗者37例，自费者3例，商业保险者3例。两组病人年龄、性别、文化程度、病程、医疗费用支付方式等差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组

采用传统常规监护方案进行护理:医生下达医嘱，责任护士根据医嘱对病人进行生命体征监测，病人病情发生变化时，报告医生，由医生决定是否转入急救室或重症监护室(ICU)。

1.2.2 试验组

采用基于MEWS建立的程序化监护方案实施护理。具体方法如下。

1.2.2.1 成立医护诊治小组

由1名副主任医师、3名主治医师、1名副主任护师、3名主管护师、3名护师及4名护士组成。采用医护合作模式，由副主任医师对小组成员进行MEWS评分方法和程序化监护方案培训，培训合格后，方可对病人实施干预。

1.2.2.2 基于MEWS实施程序化监护方案

①采用MEWS评估病人病情。责任护士于病人返回病房后30 min内采用MEWS对病人进行初次评分。MEWS包括心率、呼吸频率、体温、收缩压、血氧饱和度、意识、尿色、尿量8项评分指标，每项指标0分～3分(见表1)。其中，意识水平采用快速意识状态评分系统(awake-verbal response-painful response-unresponsive response,AVPU)评分，A表示清醒，V表示有无语言应答，P表示对疼痛刺激有无反应，U表示无反应；体温选择腋温；尿色根据自制的血尿比色卡进行判断，血尿比色卡分为暗红、深红、鲜红、浅红、淡红、微红、淡黄7种颜色；尿量采用精密计尿器测量。②根据MEWS评分结果对经皮肾镜碎石术术后病人实施48 h程序化监护。监护方案参照英国Queens医院所使用的“呼叫标准”进行设计[4]，监护内容主要为意识、生命体征、血氧饱和度、尿色、尿量及呼叫医生的时间，具体监护方案见表2。

表1 MEWS评分

表2 病人程序化监护方案

1.2.3 评价指标

①入住抢救室率：指病人术后48 h内发生意外的病情变化，如心跳呼吸骤停、急性呼吸功能障碍、休克、急性心功能不全、意识改变等，入抢救室的发生率。②入住ICU率：指病人在术后48 h内因病情变化转入ICU的发生率。③死亡率：指病人在术后48 h内因病情变化，经抢救无效，宣布临床死亡的发生率。④护理工作满意度：指病人在住院期间对护理工作的满意程度，主要从3个方面进行调查，即护士的巡视是否及时、对护士的主动服务是否满意及医护配合程度，每个方面分值范围均为1分～5分，1分表示非常不满意，5分表示非常满意，总分≥12分为满意。⑤平均住院时间。

1.2.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组病人入住抢救室率、入住ICU率及死亡率比较(见表3)

表3 两组病人入住抢救室率、入住ICU率及死亡率比较 %

2.2 两组病人平均住院时间及护理工作满意度比较(见表4)

表4 两组病人平均住院时间及护理工作满意度比较

3 讨论

随着医学模式及健康观念的转变，护理服务由“以疾病为中心”转向“以病人为中心”，护理的职能和护士的职责赋予了护士观察病情变化的重要任务[5]。MEWS评分简单、可靠、没有硬件条件限制，可以很准确地指导护理工作。本研究在MEWS基础上实施程序化监护，即对总分≤1分的术后病人给予一般护理措施；单项评分达3分或多项总分达7分～9分的术后病人，潜在危险大，转入本科室抢救室密切观察，若病情加重，需立刻转入ICU；总分在10分以上的术后病人，死亡风险高，需全程特级护理，尽快收入ICU监护治疗。表3结果显示：试验组病人入住抢救室率、入住ICU率均低于对照组(均P<0.05)，可能是由于意外事件的发生存在“预警信号”，即在事件发生前的数小时内会在临床上观察到某些病情恶化的症状，这些症状通常表现为某些生理参数的改变[6]。而MEWS通过对心率、呼吸频率、体温、收缩压、血氧饱和度、意识、尿色、尿量8项指标评分，可以评估病人病情的潜在危险性，当分值升高时，表明病人的潜在病情加重，需要立即处理。护士采用此类“预警信号”早期识别潜在危重病人，根据量化结果触发相应的程序化监测，可以避免各种主观因素和外界因素的影响，降低由于主观因素判断错误而造成的风险，保证对病人的干预及时到位。

表4结果显示：基于MEWS建立的程序化监护方案可以缩短病人平均住院时间，提高病人护理工作满意度(均P<0.05)。基于MEWS建立的程序化监护方案使护理活动始终在护理程序的轨道上运行[7]，护士不再机械地执行医嘱，而是有目的、有预见性地进行护理，对病情的判断由经验性向应用客观指标评估的科学性转变，为护士寻求医生支持提供了合理的依据和信息交流的重要指标，加强了医护之间的配合、协调。有报道显示：现场急救护理人员的娴熟技能以及医护配合的协调与高效率直接关系到抢救的质量和抢救成功率[2]。将基于MEWS建立的程序化监护方案应用于经皮肾镜碎石术术后病人，有利于护士及早发现病人病情变化，帮助护士采取有效的急救护理措施，给病人提供更加高效优质的护理服务[8]，防止病情进一步恶化,避免不良事件发生,降低医疗风险，缩短病人住院时间，提高病人满意度。此外，基于MEWS建立的程序化监护方案实施后护士主动服务意识增强，工作能力提高。护理人员由被动地执行医嘱变为主动地监测和处理疾病相关问题，不仅可减少思想与行动上对医生的依赖[2]，也使护士批判性思维、预见性思维得以训练，判断能力得以提高。

4 小结

MEWS能够准确评估经皮肾镜碎石术术后病人病情的严重程度，将病情数字化、形象化，帮助医护人员及时、有效地进行病情评估及诊治。基于MEWS建立的程序化监护方案可以降低病人入住抢救室率、入住ICU率，缩短病人平均住院时间，提高病人护理工作满意度。

参考文献：

[1] Perea YS,Ranasinghe P,Adikari AM,etal.The value of the modified early warning score and biochemical parameters as predictors of patient outcome in acute medical admission a prospective study[J].Acute Med,2011,10(3):126-132.

[2] Alber BL,Huesman L.Development of a modified early warning score using the electronic medical record[J].Dimen Crit Care Nurs,2011,30(5):283-292.

[3] 晏香,王淑琴.改良早期预警评分在骨科急诊病人中的应用[J].护理研究,2013,27(12A):3942-3943.

[4] Buist MD,Michael DB,Gaye EM,etal．Effects of a medical emergency team on reduction of incidence of and mortality from unexpected cardiac arrests in hospital:preliminary study[J].BMJ,2002,3(24):1-6.

[5] 徐敏,甄晖,过锡艳,等.MEWS评分系统在肺病科住院病人病情观察中的应用研究[J].护理研究,2015,29(12B):4433-4435.

[6] 张晨,田丽.早期预警评分系统在护理工作中的应用现状[J].天津护理,2015,23(2):175-176.

[7] Ludikhuize J,Jonge ED,Goossens A.Measuring adherence among nurses one year after training in applying the modified early warning score and situation background assessment recommendation instruments[J].Resuscitation,2011,82(11):1428-1433.

[8] 章徐浩,高桂丽,缪红英,等.改良早期预警评分系统在急诊护理中的应用[J].浙江医学教育,2014,8(2):24.