温针灸联合Bobath康复疗法对脑卒中病人步态稳定性的影响

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目前，脑卒中日益呈现出年轻化的态势，另一方面，随着医疗技术的发展，脑卒中的死亡率大大下降，呈现出高致残率的特点[1]。脑卒中后足内翻是病人实现独立站立和重新获得良好步行功能的主要障碍，且直接影响病人步行能力的改善，因此积极预防及有效纠正脑卒中后足内翻，对改善病人步行功能，提高病人生存质量具有重要意义[2]。温针灸具有促进微循环，温经通络，调节气血，消除水肿，缓解疼痛的作用[3]。Bobath疗法为现代康复常用的促通技术，可抑制痉挛[4]。本研究探讨温针灸联合Bobath康复疗法对脑卒中病人步态稳定性的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年5月—2016年10月在深圳市大鹏新区南澳人民医院康复科进行康复治疗的脑卒中病人70例，采用随机数字法将病人分为治疗组和对照组，每组35例，康复治疗时间为12周，共有67例病人完成试验，治疗组脱落2例，对照组脱落1例。两组间年龄、性别、病程、发病类型等比较差异无统计学意义(P>0.05)，详见表1。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 诊断标准 ①脑卒中参照1995年中华医学会第四次全国脑血管病学会制订的《各类脑血管疾病诊断要点》[5]；②偏瘫侧下肢有足内翻。

1.3 纳入标准 ①脑卒中发作后15 d至1年；②足内翻确为脑卒中所致；③年龄20岁～75岁；④意识清醒，既往无精神病史，能配合治疗。

1.4 排除标准 ①年龄小于20岁或大于75岁者；②并发心肌梗死或合并肝肾功能障碍、重症感染、严重糖尿病、肿瘤等病人；③颈椎病、腰椎管狭窄及外伤引起的足下垂；④先天足下垂畸形病人；⑤意识不清，无法配合治疗；⑥既往有精神病史。

1.5 方法

1.5.1 对照组 运用Bobath疗法[6]以抗痉挛和诱导分离运动为主进行康复训练，包括各种体位下的躯干控制训练，坐、站平衡，下肢负重，起立行走训练，并根据病人情况进行弹拨或叩击胫骨前肌、腓骨长短肌来促进或诱发踝关节主动外翻动作，每次治疗40 min。每周治疗6次，共12周。

1.5.2 治疗组 在对照组康复治疗方案基础上结合温针灸疗法。取穴：足三里、丘墟、申脉、太溪、照海等，均为患侧，各穴根据石学敏主编第2版全国高等中医药院校规划教材《针灸学》中穴位定位。温针灸操作：八髎穴采用100 mm×0.32 mm一次性华佗牌不锈钢毫针向下直刺，深度为0.5寸～1寸，以获得针感为度；留针过程中将长约1 cm的艾段插在针柄上，点燃施灸，以局部皮肤微红为度，艾灸过程中注意观察病人皮肤，避免温度过高烫伤皮肤。每日治疗1次，每次20 min，每周治疗6次，共12周。

1.6 检测指标及方法

1.6.1 踝关节内翻角度的测量 病人取俯卧位，嘱病人偏瘫侧踝关节进行屈伸活动，在内翻角度最大时，测量内翻角度及此时踝关节屈伸角度。内翻角度以内外踝的连线与跟腱长轴中线的交点为量角器轴心，固定臂与交点以上跟腱长轴平行，活动臂与交点以下跟腱长轴平行。

1.6.2 Holden步行能力分级 根据Holden步行功能分级标准评定两组病人的步行能力，测量时尽量减少有影响的干扰因素，在对步行能力较差的病人进行评定时，须有家属或护理人员辅助以保护病人安全。

1.6.3 Berg平衡量表 根据Berg平衡量表评定两组病人的平衡能力，测量时尽量减少有影响的干扰因素，对平衡能力较差的病人进行评定时，须有家属或护理人员辅助以保护病人安全。

2 结 果

2.1 两组治疗前后足内翻角度比较(见表2) 治疗前两组病人足内翻角度比较差异无统计学意义(P>0.05)，两组治疗后足内翻角度较治疗前明显降低(P<0.05或P<0.01)，但治疗组足内翻角度较对照组明显降低(P< 0.01)。

表2 两组治疗前后足内翻角度比较(±s)

2.2 两组治疗前后Holden步行功能分级比较(见表3) 治疗前两组Holden步行功能分级比较差异无统计学意义(P>0.05)，两组治疗后步行功能较治疗前明显提高(P< 0.05或P< 0.01)，但治疗组较对照组步行功能明显提高(P< 0.01)。

表3 两组治疗前后Holden步行功能分级比较 例

2.3 两组治疗前后Berg平衡量表评分比较(见表4) 治疗前两组Berg量表评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，两组治疗后Berg量表评分较治疗前明显升高(P<0.05或P<0.01)，但治疗组Berg量表评分较对照组明显升高(P< 0.01)。

表4 两组治疗前后Berg平衡量表评分比较(±s) 分

3 讨 论

本研究结果表明，温针灸联合Bobath康复疗法能显著提高脑卒中病人步行稳定性，对足内翻角度、Holden步行功能分级、Berg平衡量表评分均有显著性改善作用，在单纯Bobath康复训练的基础上采用温针灸治疗体现了叠加效果。

脑卒中后足内翻的形成是一个缓慢的过程，在发病的急性期，患侧肢体肌肉处于软瘫状态，足内翻不明显，随着肌张力的增高，足内翻逐渐形成。足内翻往往伴随着足下垂[7]，足内翻和足下垂是痉挛期下肢瘫痪的重要组成部分，也是制约步态和步行能力的重要因素[8]。康复治疗过程中纠正病人足内翻合并足下垂，打破偏瘫病人下肢伸肌共同运动模式，促进分离运动，引导病人足背屈并外翻是脑卒中康复经常面对的难题[9]。

中医认为，脑卒中后下肢痉挛性瘫痪、足内翻的形成，主要是因为经络受痰湿、瘀血阻滞，或因气血亏虚，筋脉失于濡养而拘挛。而温针灸是将针刺与艾灸相结合，具有温通经脉，行气活血，舒筋利节的作用，又能补益气血，使筋脉得以濡养，从而改善脑卒中病人肌肉张力，减轻患侧下肢痉挛，纠正足内翻，提高病人步态稳定性。《针灸大成》记载：“中风筋急不能行，内踝筋急，灸内踝上四十壮，外踝筋急，灸外踝上三十壮”。本研究选穴以患侧踝关节附近穴位为主，取丘墟、申脉、太溪、照海四穴体现针灸近治法的原则，温针灸通过针刺与艾灸相结合，更进一步加强局部活血化瘀、温经通络的作用，配足三里健脾和胃，促进气血生化，体现了治病求本的原则。Bobath疗法是通过手法对肌腹、肌腱连结部与皮肤感觉压力器发挥作用，将冲动信号通过脊髓上行传导通路传达到大脑皮层，再由大脑皮层发出信号通过脊髓下行传导通路到达相应肌肉，使肌肉张力降低[4]。温针灸与Bobath康复训练相结合，体现了标本兼治的治疗原则，本研究结果显示，温针灸与Bobath康复疗法相结合治疗脑卒中后患侧下肢肌张力增高、足内翻导致的步态不稳，较单纯Bobath康复疗法治疗更能有效降低肌肉高肌张力状态，纠正足内翻，提高病人步行能力，改善病人生活质量。

本研究也存在一些不足之处：①未能设置假针刺作为对照，难以做到双盲，因此，结果存在一定偏倚；②观测指标方面，由于目前我院目前尚无步态分析系统，因此采用传统的踝关节角度测量、Holden步态分级、Berg平衡量表等观测指标，对病人功能的评价上难免存在一些主观性。因此，需在下阶段的研究工作中进一步完善。

参考文献：

[1] 吴兆苏,姚崇华,赵冬.我国人群脑卒中发病率、死亡率的流行病学研究[J].中华流行病学杂志,2003,24(3):763-765.

[2] 励建安,孟殿怀．步态分析的临床应用[J]．中华物理医学与康复杂志,2006,28(7):500-503.

[3] 程珂.温针灸的传热学研究[J].上海针灸杂志,2007,26(8):32-35.

[4] 王文威,王璐,李凌晋,等.基于Bobath理念的步行训练在恢复期脑卒中患者中的应用[J].中国康复医学杂志，2012,27(12):1124-1128.

[5] 全国第四届脑血管病学术会议.各类脑血疾管病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,29(6):379-383.

[6] 古泽正道,陈立嘉.针对脑卒中患者的Bobath治疗方法[J].中国康复理论与实践,2011,17(9):805-809.

[7] 刘刚,吕长生,袁立霞.脑卒中足下垂及足内翻的足底生物力学特征研究[J].中华中医药学刊,2010,28(7):1444-1446.

[8] 荣积峰,吴毅,顾玲.脑卒中患者足下垂和足内翻康复研究进展[J].中国康复,2015,30(1):45-48.

[9] 李季,龙忽林,李德华.针刺结合康复训练治疗脑卒中患者痉挛性足内翻的临床观察[J].四川中医,2016,37(3):332-334.