ENBD预防胆管多发结石ERCP术后并发症的疗效分析*

古广强,李 波

(1.西南医科大学，四川泸州 646000;2.四川省绵阳市第三人民医院肝胆胰外科 621000)

胆管多发结石是临床最常见的胆道疾病，严重的多发结石会导致恶性胆道梗阻、化脓性胆管炎等严重后果，往往是广大农村地区患者致死、致贫的常见病[1-2]。目前，内镜逆行胰胆管造影(ERCP)已成为临床治疗胆管多发结石的首选治疗方法，同时是临床胆胰管疾病重要的诊治措施之一[3]。受到患者个体差异、操作医生熟练程度以及操作时间等因素影响易导致多种并发症，其中急性胰腺炎是ERCP术后常见、严重并发症之一患者，出现明显腹痛症状，甚至发展为重症胰腺炎，严重者会导致死亡[1]，而术后血清淀粉酶会显著升高形成高淀粉酶血症，其发病率高达75%[4]。如何降低ERCP术后并发症已成为临床研究的重点问题之一。本研究探讨内镜下鼻胆管引流术(ENBD)对ERCP治疗胆管多发结石后患者急性胰腺炎发病率及患者血液淀粉酶的影响，探讨其降低ERCP并发症的临床效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 绵阳市第三人民医院2015年12月至2016年12月采用ERCP治疗的胆管多发结石患者124例，男74例，女50例，年龄28～62岁，平均(41.4±12.5)岁。筛选条件：(1)年龄18～65岁；(2)无胰腺炎病史；(3)无心、脑血管疾病及肾脏疾病；(4)经胆管成像检查确诊为胆管多发结石，同意进行ERCP治疗；(5)患者知情同意并签署知情同意书。排除条件：(1)年龄小于18岁或大于65岁；(2)严重心、脑血管疾病、肾功能不全患者；(3)妊娠或哺乳期妇女；(4)胰腺炎患者；(5)造影剂过敏患者。本研究由绵阳市第三人民医院伦理委员会审核通过。

1.2分组方法 根据患者入组顺序编号，分为常规治疗组和ENBD组，每组62例。常规治疗组患者ERCP治疗后给予补液、抗炎、对症支持治疗等常规治疗方法；ENBD组在常规治疗的基础上置入鼻胆管引流，并保持畅通。

1.3ERCP操作方法

1.3.1术前准备 术前行胃镜检查，观察患者食管、胃底静脉是否存在静脉曲张及了解曲张程度，患者取俯卧位，十二指肠镜行至十二指肠降部查找大乳头，行电刀联合导丝对胆总管进行造影，术前常规肌内注射地西泮2.5～5 mg、哌替啶50 mg和山莨菪碱10 mg，视患者情况静脉滴注生长抑素以降低门静脉压力，预防术后胰腺炎。

1.3.2手术方法 为降低ERCP导致的差异，所有患者均由同一组医生按相同的操作方法进行ERCP手术治疗胆管多发结石。针对结石直径不同采取不同的手术方式：(1)胆总管结石小于或等于1 cm者，若凝血功能异常，行内镜下球囊扩张术，先用网篮取石，若凝血功能正常，先行EST术，再用网篮取石；(2)直径大于或等于2 cm者，先用取碎一体网篮碎石后取出；(3)轻度静脉曲张者，常规置鼻胆管外引流，中重度静脉曲张者，先置入圣诞树支架；(4)胆总管结石较多、较大者，置入胆管圣诞树支架或鼻胆管，引流7 d后再行内镜下取石，对伴中重度食管静脉曲张者，只置入圣诞树支架；(5)食管静脉轻度曲张伴急性梗阻性化脓性胆管炎患者，先用鼻胆管引流，待病情稳定后再取石；(6)食管静脉重度曲张伴急性化脓性胆管炎者，先将圣诞树支架置入，待病情好转后行下一步治疗。

表1 两组患者常规资料统计结果

1.3.3术后处理 术后常规禁食、抗感染及预防并发症，观察患者是否存在发热、腹痛、呕血或(和)黑便等，术后24 h测定血淀粉酶、血常规、肝功能、血栓弹力图、凝血功能等，若有并发症则进行相应对症治疗。

1.4观察指标 (1)检测患者术后2、24 h血清淀粉酶水平，判断胰腺炎和高淀粉酶血症发生情况；(2)患者腹胀腹痛、呕吐、发热等腹部症状恢复情况和住院时间[5]。

1.5诊断标准 患者出现持续性腹痛，血液淀粉酶水平超过上限3倍以上，持续时间大于24 h，同时需要留院治疗，住院时间延长超过1 d。如只出现血液淀粉酶水平升高，而无其他腹部症状表现，则为高淀粉酶血症[6]。

2 结 果

2.1一般资料 两组患者性别、年龄、ERCP操作时间、注射造影剂剂量、胆管造影次数等常规资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，结果见表1。

表2 ERCP术后两组患者并发症发生情况

2.2并发症发生情况 分别检测两组患者术后2、24 h时血液淀粉酶水平(酶速率法)，ENBD组患者血液淀粉酶水平低于常规治疗组(P<0.01)，ENBD组高淀粉酶血症共出现2例，发生率为3.23%，胰腺炎5例，发生率为8.06%，两种并发症发生率显著低于常规治疗组(P<0.05)，结果见表2。

2.3患者腹部症状和住院时间 常规治疗组19例胰腺炎患者症状持续时间、住院时间均显著高于ENBD组，差异有统计学意义(P<0.05)；ENBD组血液淀粉酶下降时间显著减少，见表3。

表3 两组胰腺炎并发症患者腹部症状和住院时间比较

3 讨 论

胆管结石是肝内胆管出现结石，是临床常见的胆道系统疾病。多发性胆管结石易导致胆道阻塞、胆汁淤滞和细菌感染，继而形成急性胆管炎，若不能有效治疗，最终会发展为肝硬化甚至肝癌。临床进行微创ERCP是治疗胆管结石的重要措施，可在内镜可视条件下进行胆胰管造影、切开括约肌、碎石取石等手术操作[7]。但是ERCP操作过程中易导致乳头水肿或结石原因导致胆管出现梗阻，引起胆总管压力急剧升高导致胆汁逆流，同时胰管、胆管压力上升，最终形成急性胆源性胰腺炎，病情危急，易导致患者死亡[8]；同时，胰管高压或堵塞导致淀粉酶反流入血，形成高淀粉酶血症[9]。ENBD是在内镜可视下经过十二指肠乳头将鼻胆管插入胆管中，并经过十二指肠、胃腔、食管、咽喉等通道从鼻腔引至体外的手术操作，通过形成体外胆汁引流，能够显著降低胆管内压力，防止胆道梗阻[10]。

本研究通过对胆管多发结石实施ERCP治疗的患者进行ENBD胆汁引流，对比分析患者术后2、24h时血清淀粉酶水平，判断胰腺炎和高淀粉酶血症发生情况；统计分析两组患者腹胀腹痛、呕吐、发热等腹部症状恢复情况和住院时间。结果与常规治疗组比较，ENBD能够显著降低血液淀粉酶水平(P<0.01)；ENBD组高淀粉酶血症共出现2例，发生率为3.23%，胰腺炎5例，发生率为8.06%，两种并发症发生率显著低于常规治疗组(P<0.05)；

同时ENBD组胰腺炎患者症状持续时间，血液淀粉酶下降时间和住院时间均显著低于常规治疗组(P<0.05)。表明ENBD能够显著降低胆管多发结石ERCP术后急性胰腺炎及高淀粉酶血症发病率，缩短并发症患者症状改善时间和住院时间，具有临床推广价值。

[1]刘双．舌下含化硝酸甘油预防ERCP术后急性胰腺炎及高淀粉酶血症的临床应用研究[D]．济南：山东大学，2009：5-6．

[2]赵晓彪，周亚龙，林云志，等．肝内外胆管多发结石肝部分切除术后肝功能衰竭的诊治[J]．现代生物医学进展，2015，15(21)：4052-4055．

[3]宋丽亚，赵清喜，孔心涓，等．ENBD预防胆管多发结石ERCP术后急性胰腺炎及高淀粉酶血症65例[J]．世界华人消化杂志，2010，18(16)：1724-1727．

[4]郭汉斌，李浩然，李绍祥，等．生长抑素及ENBD对预防ERCP术后胰腺炎的临床对照[J]．世界华人消化杂志，2012，20(25)：2427-2431．

[5]孙素琴，朱家沂，沈洪章，等．内镜鼻胆管引流预防治疗性ERCP术后胰腺炎和高淀粉酶血症疗效分析[J]．中国误诊学杂志，2011，11(26)：86-87．

[6]梁彩霞，张健康．鼻胆管引流在预防ERCP术后胰腺炎中的疗效观察[J]．中国现代医生，2015，53(35)：81-84．

[7]TSE F,YUAN Y H.Early routine endoscopic retrograde cholangiopancreatography strategy versus early conservative management strategy in acute gallstone pancreatitis[J].Cochrane Database Syst Rev,2012,5(5):CD009779.

[8]王正根，李国庆，陈宏辉，等.ERCP治疗老年人急性重症胆源性胰腺炎的临床疗效[J].中国医院药学，2016,36(4):411.

[9]朱宗耀，仝巧云，龚勇．急性胰腺炎恢复期后高淀粉酶血症转归分析[J]．临床消化病杂志，2011，23(4)：244-245．

[10]徐秀云.ERCP术后胰腺炎及高淀粉酶血症的危险因素分析[D].芜湖：皖南医学院，2015:12