252例细菌性肝脓肿临床病原学特点及耐药性分析

周 义，李昌平

(西南医科大学附属医院消化内科，四川泸州 646000)

细菌性肝脓肿是肝实质的化脓性感染，可引起严重的并发症，如转移性眼内炎[1]、中枢神经系统感染[2]、坏死性筋膜炎等[3]。由于糖尿病及胆道疾病患者数量增加，细菌性肝脓患病率呈上升趋势[4]。近年，广谱抗菌药物的大量使用，多重耐药菌、高毒力致病菌的出现，抗菌药物耐药率逐渐上升，细菌性肝脓肿的病因、治疗方式趋向多元化。因此，细菌性肝脓肿的临床特点、病原菌分布、药敏结果及治疗成为消化界研究的热点。本文通过分析本院近8年收治的252例细菌性肝脓肿患者的临床资料，为临床诊疗提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 本院2009年1月至2017年2月收治的细菌性肝脓肿患者252例。有发热、寒战、右上腹痛、恶心呕吐、黄疸、乏力等临床表现，经B超、CT或MRI检查明确，部分患者行血液、脓液培养或外科手术明确诊断，并排除阿米巴肝脓肿、结核性肝脓肿和真菌性肝脓肿。

1.2方法 记录患者一般资料、临床症状体征、实验室检查(白细胞计数、中性粒细胞率、血红蛋白、血小板计数、丙氨酸氨基转移酶、γ-谷氨酰转肽酶、清蛋白、碱性磷酸酶等)、影像学检查(脓肿部位、大小)、血培养/脓液培养细菌、药敏结果、治疗方案(单纯抗菌药物、抗菌药物基础上经皮肝穿刺抽脓及置管引流术或外科手术、白细胞恢复正常时间、病死率、住院时间及治疗费用。

2 结 果

2.1一般资料 细菌性肝脓肿患者252例，年龄4～91岁，平均(53.2±15.1)岁，其中男160例(63.5%),女92例(36.5%)，男性患者平均年龄(51.2±16.6)岁，女性患者平均年龄(56.4±12.0)岁，二者差异无统计学意义(P=0.07)。合并基础疾病患者215例(85.3%)，其中2型糖尿病104例(41.3%)，胆道系统疾病(胆囊炎、胆囊结石、胆道手术史)68例(27.0%)，心血管疾病(高血压、冠心病)33例(13.1%)，恶性肿瘤6例(2.4%)，慢性肾功能不全2例(0.8%),人类免疫缺陷病毒(HIV)感染2例(0.8%)。

2.2临床症状及体征 所有细菌性肝脓肿患者中发热188例(74.6%)，腹痛146例(57.9%)，寒战130例(51.6%)，乏力128例(50.8%)，恶心呕吐60例(23.8%)，黄疸24例(9.5%)，感染性休克5例(2.0%)；右上腹压痛115例(45.6%)，肝肿大12例(4.8%)。

2.3实验室检查 白细胞(WBC)>10×109/L 176例(69.8%)，中性粒细胞>70% 212例(84.1%)，血红蛋白60～110 g/L 126例(50%)，血小板(PLT)<100×109/L 34例(13.5%)，丙氨酸氨基转移酶>40 U/L 102例(40.5%)，清蛋白<35 g/L 156例(61.9%)、清蛋白<30 g/L 94例(37.3%)，γ-谷氨酰转肽酶>45 U/L 194例(77.0%)，碱性磷酸酶>100 U/L 178例(70.6%)。

2.4影像学检查 所有患者完善腹部超声检查阳性率为92.1%(232/252)，部分患者行腹部CT或MRI检查，其中4例不能排除肝脏恶性肿瘤经病理检查证实。肝脓肿的分布为右叶178例(70.6%)，左叶58例(23.0%)，双叶16例(6.3%)，单发脓肿198例(78.6%)，多发脓肿54例(21.4%)。

2.5病原学分析 全组252例患者中136例行细菌血培养，阳性44例(32.4%)，108例行细菌脓液培养，阳性76例(70.4%)，60例同时行脓液、血液细菌培养，同时阳性10例(16.7%)。共培养出病原菌118株，其中肺炎克雷伯菌76株(64.4%)，大肠埃希菌30株(25.4%)，其他少见致病菌鲍曼溶血不动杆菌、草绿色链球菌各4株(3.4%)，萤光/恶息假单胞菌2株(1.7%)，弗劳地枸橼酸杆菌、阴沟肠杆菌各1株(0.8%)。

2.6药敏试验结果 118株致病菌均进行药敏试验，检出超广谱β内酰胺酶(ESBLs)阳性细菌30株(25.4%)。118株致病菌对23种抗菌药物的药敏结果见表1。

2.7治疗方案 所有肝脓肿患者均使用静脉抗菌药物治疗，主要以第3代头孢菌素或碳青霉烯类联合氟喹诺酮类及奥硝唑为主，并发糖尿病者予以控制血糖。252例患者中120例(47.6%)经单纯抗菌药物治疗，76例(30.2%)经外科手术(开腹脓肿切开引流及腔镜下脓肿切开引流)联合抗菌药物治疗，56例(22.2%)为经皮肝穿刺置管引流术治疗。3种治疗方法的具体情况比较见表2。

表1 118株致病菌对23种抗菌药物的药敏结果(%)

表2 肝脓肿不同治疗方法的比较

*：P<0.01，与单纯抗菌药物治疗组比较，△：P<0.01，与外科手术组比较

2.8治疗结果 所有患者治愈242例(96.0%)，8例(3.2%)因自身经济原因自动出院，死亡2例(0.8%)。死亡患者因严重感染导致休克、器官衰竭而死亡。

3 讨 论

细菌性肝脓肿是肝实质的液化性坏死，是一种潜在威胁生命的消化系统疾病[5]。最近研究发现，肝脓肿的发病率、病原学特点存在一定的地区差异[6]。西方国家细菌性肝脓肿的发病率1.1～3.6 /10 万人，我国台湾17.6/10万,大陆地区5.7/10万，病死率3%～30%[7]。泸州地区肝脓肿的发病情况尚未见报道。

近年，世界各地尤其是东南亚国家细菌性肝脓肿的发病率升高，流行病学及病原学特点发生变化[8]。过去细菌入侵肝脏的途径主要是胆源性感染；如今随着糖尿病患者数量的增加，隐源性肝脓肿所占比例上升，肝脓肿合并糖尿病患者增加。本组细菌性肝脓肿并发糖尿病者占41.3%，与国内研究[9]一致。糖尿病诱发肝脓肿的风险是健康人群的3.6～9倍，但并不增加患者的病死率[6，9]。糖尿病易诱发肝脓肿可能原因是糖尿病患者体液免疫功能、较高的血糖水平抑制了白细胞趋化和吞噬能力，血液循环中高糖促进细菌的生长和繁殖[10]。同时，研究发现细菌性肝脓肿患者患原发性肝癌、结直肠恶性肿瘤的概率增加[11]。提示对于此类细菌性肝脓肿患者需进一步检查，排除潜在消化系统恶性肿瘤的可能。

本研究中细菌性肝脓肿主要表现是发热(74.6%)、腹痛(57.9%)、寒战(51.6%)；而右上腹压痛、肝区叩痛、肝大等阳性体征发生率较低。提示疾病部位的症状体征少，缺乏特异性，增加了临床诊断的难度。早期诊断不仅需要详细的病史、有针对性的检查，还需动态观察患者病情，必要时经细菌培养或穿刺病检明确。肝脓肿作为肝脏的感染性疾病，在实验室检查上有明显变化，70%的患者炎症反应因子白细胞、中性粒细胞高于正常，本研究中69.8%的患者白细胞升高，84.1%的患者中性粒细胞升高。目前超声检查是肝脓肿首选的检查方法，其敏感性高达96%，可观察脓肿大小、形态、位置、数量、液化与分隔，且操作简单，短期内可重复。

2004-2015年的一项研究发现肺炎克雷伯菌感染率呈上升趋势，成为细菌性肝脓肿最常见的致病菌，本组患者中肺炎克雷伯菌检出率为64.4%，与文献[6]一致。同时，肺炎克雷伯菌肝脓肿起病隐匿，易引起全身症状及转移至其他器官引起严重并发症，因此应早期排脓且使用抗菌药物减少并发症的发生和患者的死亡[12]。LEE等[1]指出患者一旦考虑为细菌性肝脓肿，为减少细菌大量繁殖出现灾难性的并发症如转移性眼内炎、中枢神经系统感染[2]等，应当立即使用广谱抗菌药物。因而，尽可能的明确细菌性肝脓肿的病原菌对其治疗至关重要。

大量广谱抗菌药物的使用使得抗菌药物耐药率升高，成为全球严重的公共卫生问题。本研究发现，118株致病菌对氨苄青霉素、哌拉西林、头孢唑林、头孢呋辛、复方新诺明耐药广泛，耐药率依次是100.0%、55.8%、33.9%、32.7%、32.1%，早期经验性治疗应避免选用上述药物。本组患者中培养出ESBLs细菌30株，其中大肠埃希菌16株，肺炎克雷伯菌12株，草绿色链球菌2株。研究发现ESBLs阳性率逐渐增加，尤其是大肠埃希菌，本组大肠埃希菌占ESBLs比例为53.3%(16/30)，与文献[13]一致。TZOUVELEKIS等[14]指出对ESBLs细菌的治疗应首选碳青霉烯类,但不幸的是已有研究报道菌株对该类抗菌药物产生耐药。本组研究发现2株致病菌对厄他培南耐药。因此，应加强抗菌药物的管理，尤其是那些强效抗菌药物应严格管控。由表1可见致病菌对第3代头孢菌素及碳青霉烯类抗菌药物敏感性较高，在药敏明确之前可优先选择上述药物联合氟喹诺类及奥硝唑抗感染治疗。

当前，细菌性肝脓肿治疗方法呈现多样化。开腹手术为传统的脓肿切开引流方法，可较准确地定位脓肿位置、充分引流脓液，但具有创伤大、术后恢复慢、住院时间长、费用高等缺点；腹腔镜下切开引流术具有创伤小、疼痛少、恢复快等优点，但费用较高。本组患者中76例(30.2%)患者行外科手术(开腹及腹腔镜脓肿切开引流术)，术后住院时间最长，费用最高。随着影像技术的发展，经皮穿刺置管引流术被广大临床医生认可，具有创伤小、恢复快、操作简单等优点。本组患者56例(22.2%)行经皮肝穿刺置管引流术，术后与单纯抗菌药物治疗组比较，脓肿直径、白细胞恢复正常时间缩短(P<0.01)，与外科手术相比，最大脓肿直径(P=0.44)、白细胞恢复时间(P=1.0)、治疗费用(P=0.074)方面差异无统计学意义，但住院治疗时间明显缩短(P<0.01)。本组患者中120例(47.6%)仅使用抗菌药物治疗，该组患者住院费用最低，与外科手术组(P<0.01)、经皮肝穿刺置管引流组比较(P=0.021)，差异均具有统计学意义；且住院时间较外科手术组缩短(P=0.01)。因此，对本组资料而言，3种治疗方式各有利弊。单纯抗菌药物治疗适合早期脓肿液化不全、全身毒性症状较轻或多发小脓肿(直径小于3 cm)患者。若单个脓肿直径较大，液化完全、位置表浅可优先选择经皮肝穿刺抽脓及置管引流术联合抗菌药物治疗。大部分患者经上述两种治疗方式可以达到治愈。但对于脓肿较大(>10 cm)、位置较深不宜穿刺或合并其他疾病需手术治疗者则应采取外科手术干预。因此，细菌性肝脓肿患者治疗应根据其不同的适应证采取个体化治疗。

本组患者2例死亡,死亡率0.8%，低于文献报道的3%～8%[9]。研究发现细菌性肝脓肿发生感染性休克患者的死亡率高达50%[15]，而感染性休克的发生与患者年龄、恶性肿瘤、低血压、呼吸急促、高乳酸血症密切相关[16]，临床诊疗过程中出现上述危险因素，应警惕感染性休克的发生。LEE等[17]指出，产气脓肿、多重耐药菌株、转移性感染、急性呼吸衰竭与细菌性肝脓肿患者的死亡密切相关，是增加死亡率的影响因素。因此，临床医师在诊疗过程中若患者出现上述症状应积极采取应对措施，降低死亡风险。

总之，细菌性肝脓肿最常见的致病菌是肺炎克雷伯菌。当前抗菌药物耐药率高，在临床诊治过程中，应及早行药敏试验，为临床抗菌药物选择提供依据。细菌性肝脓肿患者的治疗方法应根据适应证采取个体化治疗，提高治愈率，降低死亡率及并发症的发生率。

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