胸痛中心模式与常规诊疗流程对STEMI急诊PCI救治效果的影响

涂 琳，于 琦，鲁玉明

(贵州省贵阳市第一人民医院心血管内科 550002)

急性冠脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)为最常见的心血管疾病之一，具有起病急、进展快、有效急救时间短以及病死率高等诸多高危特征。ACS可分为急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)与不稳定型心绞痛(unstable angina,UA)，其中尤以AMI的危害性更大，患者的病死率也更高。按心电图ST段是否抬高，AMI又可分为ST段抬高型心肌梗死(ST segment-elevation myocardial infarction,STEMI)与非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment-elevation myocardial infarction,NSTEMI)，相对NSTEMI而言，STEMI心电图变化相对更典型，故有利于早期识别与处理[1]。目前中、美以及欧洲的STEMI诊治指南均推荐在条件许可的情况下应尽早对STEMI患者行急诊冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)[2-3]。但一直以来，PCI再灌注具有极强时效性的特点是一个客观存在的问题。在当前国内医疗资源分配不均的背景条件下，多地区医疗机构再灌注策略的实施率与及时性均较低，对STEMI的救治能力尚存在不足[4]。自2013年开始，借鉴国外经验，由中华医学会领头正式启动了中国胸痛中心认证工作，目前已在发达地区及城市取得了不错成效[5-7]。胸痛中心在西部欠发达地区能否同样有效运作有待实践求证。贵阳市第一人民医院从2014年1月开始实施胸痛中心管理模式，现收集开展前后病例，对照研究胸痛中心模式与常规诊疗流程对STEMI救治效果的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取贵阳市第一人民医院2014年1月至2017年1月胸痛中心成立后入院的STEMI患者283例作为观察组，另选取2012年1月至2013年12月胸痛中心成立前入院的STEMI患者121例作为对照组。纳入标准：(1)首发STEMI，胸痛发作时间小于12 h；(2)接受急诊PCI；(3)STEMI诊断及急诊PCI手术指征符合《2013 年AHA/ACCF ST段抬高型心肌梗死诊疗指南》中的相关规定[8]；(4)有完整记录首次医疗接触-球囊扩张时间(first medical contact to balloon,FMC2B)与进医院大门-球囊扩张时间(door to balloon,D2B)。排除标准：(1)拒绝接受PCI；(2)合并严重脑、肝、肾等重要组织或器官功能不全；(3)入院前已接受溶栓或PCI等血运重建治疗；(4)合并脑出血或消化道大出血等急诊PCI或抗凝、抗血小板治疗禁忌证。本研究获得本院医学伦理委员会审查通过且患者家属均签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1胸痛中心认证辅导 在中国胸痛中心联盟的指导下，本院成立胸痛中心管理委员会，对全院职工进行定期培训，使“时间就是心肌、时间就是生命”[9]理念深入人心，并围绕“时间维度”和“紧急”[10]对服务流程进行科学设置，强调一切服务环节和流程必须以患者为中心。与周边地市级医院及贵阳市120急救中心建立区域协同救治网络，通过胸痛知识培训，让相关医务人员熟练掌握STEMI的转运及处理流程，减少患者的院外等待时间及院内PCI前的时间消耗。要求胸痛中心医务人员实行轮班制，保证24 h内有2名手术医师及1名导管室护士待命，一旦接到电话通知立刻启动导管室进行术前准备。

表1 两组患者的基线资料比较

1.2.2胸痛中心模式与常规诊疗流程 (1)常规诊疗：直接入本院患者入院后常规挂号候诊，接诊后常规进行病史采集、体检，完成18导联心电图，由急诊科采血送至检验科完成心肌生化标志物的测定。对于疑似STEMI的患者召集心内科专家会诊，确诊后进入心脏监护病房(coronary care unit,CCU)，由CCU医师与家属沟通签署PCI手术知情同意书，进入导管室完成PCI。非本院且考虑为STEMI的患者转运至本院急诊科后再进行上述流程。(2)胸痛中心模式：经胸痛中心联盟相关专家指导，强调患者的绕行急诊科和CCU，直接进入导管室手术。直接入本院患者入院后无需挂号候诊，快速完成第1次心电图及血生化检查并通知胸痛中心值班医师会诊，确诊为STEMI后立即启动导管室，尽量让患者绕行急诊或心内科CCU，一键启动导管室实施PCI手术。非本院且考虑为STEMI的患者，与胸痛中心值班医师经网络平台沟通会诊后绕行急诊科和CCU直接进入导管室实施PCI手术。

1.3观察指标 (1)救治速度关键性指标：是否绕行急诊和CCU、FMC2B、D2B。(2)院内并发症与半年预后情况：①院内并发症主要包括心衰、恶性心律失常、死亡等；②半年预后主要包括死亡、再发心肌梗死、卒中等。(3)治疗相关经济学指标：住院时间与医疗费用。

2 结 果

2.1两组患者的基线资料比较 除入院时发病时间外，两组患者的性别、年龄、肌酐、冠心病家族史、吸烟史、并发症、靶血管以及病变支数等基线资料差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2两组患者救治速度关键性指标比较 观察组绕行急诊和CCU患者比例显著高于对照组(P<0.01)，观察组FMC2B与D2B均显著短于对照组(P<0.01)，FMC2B与D2B达标率均显著高于对照组(P<0.01)，见表2。

表2 两组患者救治速度关键性指标比较

2.3两组患者院内并发症与半年预后情况比较 对照组院内发生心衰21例(17.36%)、恶性心律失常11例(9.09%)、死亡8例(6.61%)，其中2例(1.65%)死于支架内血栓，6例(4.96%)死于心源性休克；观察组院内发生心衰13例(4.59%)、恶性心律失常9例(3.18%)、死亡5例(1.77%)，5例死亡病例均死于心源性休克。观察组各项院内并发症发生率均显著低于对照组(P<0.05)。对照组半年内发生心血管死亡与再发心肌梗死各3例(2.48%)、卒中2例(1.65%)；观察组半年内仅发生心血管死亡2例(0.71%)。观察组半年心血管不良事件发生率显著低于对照组(P<0.01),见表3。

表3 两组患者院内并发症与半年预后情况比较[n(%)]

2.4两组患者治疗相关经济学指标比较 观察组住院时间显著短于对照组，医疗费用显著低于对照组，组间比较差异均有统计学意义(P<0.01)，见表4。

表4 两组患者的住院时间及医疗费用比较

3 讨 论

胸痛中心模式是致力于提升包括ACS、主动脉夹层、肺栓塞以及张力性气胸等多种高危性急性非创伤性胸痛疾病临床救治效果的新型诊疗模式。该模式通过制订自身专属的科学程序与严格流程，同时充分借助现代化的管理手段与多学科技术力量，继而实现为胸痛患者提供快速、规范、优质的诊疗流程[11]。AMI是冠心病危险程度最高的临床表现，已成为全球范围内严重危害人体健康的公共卫生问题之一[12]。AMI患者心肌缺血的时间越短则更易获得相对更理想预后[13]。缺血总时间延误达到30 min，患者的死亡风险将升高7.5%[8]。最大程度重建血运与控制严重并发症的发生是改善AMI预后的重要保障[14]。急诊PCI治疗较溶栓治疗效果更佳，成功率更高，目前已被多国指南推荐[15-16]。其中，FMC2B<120 min与D2B<90 min被认为是评价急诊PCI预后的关键性指标[17-18]。研究如何降低FMC2B与D2B时间是我国STEMI急救的当务之急。

本研究结果显示，与对照组比较观察组D2B有较大程度缩短，分析原因如下：(1)通过组织培训，提高了胸痛中心相关医护人员“时间就是心肌，时间就是生命”的急救意识，提升了检查及检验项目效率，早期诊断能力获得加强。(2)对院内原有的绿色通道流程做进一步梳理，减少了不必要的中间环节，增加了一键启动导管室流程。(3)实行核心PCI医护人员24 h轮班制，做到“手术等患者而非患者等手术”，消除节假日与非正班时间对STEMI患者诊治的影响。(4)采用手机APP及社交软件等网络平台实现病情的及时传输与沟通，尽量对转诊患者实行绕行急诊和CCU方案，提升绕行比例。虽然本研究STEMI急诊PCI患者的D2B缩短了，而就FMC2B来看，尽管观察组较对照组也有明显改善，但尚未缩短到推荐值水平。结合D2B的缩短进行分析，笔者认为存在的主要问题可能在于某些合作的基层医疗单位在患者的转诊方面仍存在不足，还存在一定程度延迟的情况。TRA等[19]报道，在社区医院就诊、社区全科医生检查心电图、合并急性心衰发作以及某些复杂病情病例加重心电图不典型特征均可能成为导致院前延迟的因素。从后期本院胸痛中心的质量分析与联席会议的信息反馈发现，FMC2B未达标的原因可能包括：(1)合作基层医院未全面开放针对STEMI患者心电检查的绿色通道，同时也未施行心电图室24 h值班制，继而导致心电图检查完成时间延长或由非专科医师判断心电图。(2)部分基层医院医务人员对网络传输的应用不够熟悉，导致心电图难以快速传输至胸痛中心，转诊时机被延迟。(3)也可能与受基层医院自身医疗技术的限制有关，不能准确把握病情或执行指南不到位均可影响转诊及时性。上述情况提示本院胸痛中心需在今后加强对合作基层医疗机构心电图判读及相关指南的培训工作，组织120院前急救人员进一步学习急救知识及相关设备的使用，帮助基层医院完成建设与中心相匹配的院内绿色通道，同时引入质控体系来缩短FMC2B。

另外本研究还发现，在临床获益方面，观察组各项院内并发症发生率均显著低于对照组(P<0.05)，半年心血管不良事件发生率显著低于对照组(P<0.01)，提示观察组预后效果更好。这一结果的产生与观察组FMC2B与D2B缩短以及绕行急诊和CCU患者比例升高继而使总体缺血时间减少有关。同时，观察组住院时间显著短于对照组，医疗费用显著低于对照组，组间比较差异均有统计学意义(P<0.01)，进一步提示胸痛中心有助于患者尽快恢复，继而缩短住院时间并节约医疗费用支出。这两方面结果与ASHER等[20]和CHENG等[21]的研究结果相似。

综上所述，本研究显示本院胸痛中心已在现阶段显著改善了STEMI行急诊PCI的救治效果。但仍存在不足之处，例如尚未涉及转诊距离以及非PCI医院进门至转出时间等情况的研究；另外对于发病时间超过12 h的STEMI患者，因普遍病情危重或血流动力学极不稳定，通常需在急救过程中采用更多必要的措施来促使病情趋于稳定，考虑急诊时间停留过长可能对结果产生偏倚，故未将此部分患者纳入本研究。随着胸痛中心的持续改进，笔者拟在后续研究中针对以上情况做出更深入的研究，以进一步推动本院胸痛中心的成长和进步。

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