乳酸及乳酸早期清除率对重症手足口病患儿预后的预测价值

何海燕，禤瑞华，何俊君，张明真，吕 波

(广东省肇庆市第一人民医院PICU 526060)

手足口病(hand-foot-mouth disease，HFMD)主要是由肠道病毒引起的急性传染病，重症病例会出现严重并发症，如脑干脑炎、心肌炎、无菌性脑膜炎等，其病情进展快，病死率高。由于对HFMD认识提高以及呼吸机使用的普及，该病的主要死因已从神经源性肺水肿转变为循环衰竭。乳酸水平是反映组织缺氧和血流灌注不足的重要指标，血乳酸水平及持续时间与危重患儿的预后相关。本研究通过对本院80例HFMD患儿的临床资料进行分析，探讨乳酸和早期乳酸清除率在重症HFMD患儿预后判断中的意义。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年3月至2016年12月本院住院的HFMD患儿80例，诊断依据参照卫生部《手足口病诊疗指南(2013年版)》。入选病例排除遗传代谢病、恶性肿瘤、糖尿病和肝肾疾病等引起血乳酸水平升高的情况。80例HFMD患儿中男53例，女27例，年龄4个月至5岁。

1.2方法 所有研究对象入院时采集动脉血行床边动脉血气分析(使用仪器为美国雅培公司POCT床旁血液监护系统的i-STAT1分析仪及血气生化多项测试卡片CG4+试纸)测定0 h乳酸水平。同时对患儿进行抗感染、液体支持、激素、免疫球蛋白以及生命体征监测、积极护理等综合治疗。6 h后复查动脉血气分析，检测6 h乳酸水平，计算6 h乳酸清除率。6 h乳酸清除率=[(0 h血乳酸值-6 h血乳酸值)/0 h血乳酸值]×100%。所有患儿取入院24 h内各项生理参数的实验室结果最差值进行小儿危重病例评分(PCIS)。参照卫生部《手足口病诊疗指南(2013年版)》，以临床表现为依据分组，轻症组27例，表现为手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热；重症组31例，出现神经系统受累表现，如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动、肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失；危重症组22例，表现为以下3项之一：(1)频繁抽搐、昏迷、脑疝；(2)呼吸困难、发绀、血性泡沫痰、肺部罗音等；(3)休克等循环功能不全表现。比较3组患儿0 h乳酸水平及6 h乳酸清除率。根据6 h乳酸清除率分为高乳酸清除率组(乳酸清除率大于或等于10%)和低乳酸清除率组(乳酸清除率小于10%)，比较两组的病死率及PCIS。两组患儿性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2 结 果

2.1轻症组、重症组和危重症组患儿0 h乳酸水平、6 h乳酸清除率比较 3组患儿0 h的乳酸水平均升高，危重症组显著高于轻症组和重症组(均P<0.05)；6 h乳酸清除率危重症组显著低于轻症组和重症组(均P<0.05)，见表1。

2.2高乳酸清除率组和低乳酸清除率组死亡率、PCIS比较 高乳酸清除率组的PCIS显著高于低乳酸清除率组(84.90±7.39vs.78.00±5.98)。4例死亡病均来自低乳酸清除率组，死亡率为22.22%。

表1 3组患儿0 h乳酸水平、6 h乳酸清除率比较

3 讨 论

乳酸是体内无氧酵解的代谢产物，正常状态下体内乳酸水平为0.5～1.5 mmol/L，当动脉血乳酸水平高于2.0 mmol/L时即为高乳酸血症，高于5.0 mmol/L甚至可导致乳酸性酸中毒。近年来，多数研究结论肯定了乳酸在用于判断疾病的严重程度和预后的重要意义，并且认为连续监测血乳酸尤其乳酸清除率，对于疾病预后的评估更有价值[1-3]。

危重症患者血乳酸升高的原因目前研究较明确的是组织缺氧低灌注[4]。当组织器官血流灌注减少，组织缺血缺氧时，三羧酸循环受阻，无氧糖酵解途径被激活，乳酸才被大量合成，但高乳酸血症并非低氧低灌注所特有。LEVY等[5]研究发现，脓毒症患者乳酸升高除了是组织缺氧所致外，还可能与应激状态下肾上腺素能受体激活，产生cAMP增多，进而激活细胞膜上Na+-K+-APT酶有关。其后的研究也证实了脓毒症患者血清中的乳酸一部分是由β2肾上腺素能受体调节介导的，并不是完全继发于组织细胞缺氧[6]。另外，肝、肾是乳酸代谢清除的器官，危重症患者其肝、肾功能不全时有可能导致乳酸蓄积而出现升高。

轻症HFMD患儿仅表现为发热、皮疹、口腔疱疹，重症HFMD患儿则更多表现为脑干脑炎，进而引起神经源性肺水肿和循环衰竭。本研究观察到轻症组、重症组和危重症组患儿的0 h乳酸水平均有升高，但3组患儿临床症状轻重程度不同，轻症组患儿均无呼吸、循环、神经系统累及表现，不存在缺氧及休克，其乳酸升高考虑是由于疾病状态下，机体应激反应导致儿茶酚胺分泌增多有关。既往的报道[8]表明，大多数危重症HFMD患儿早期均有明显的交感神经兴奋的症状和体征，如出冷汗、心率快、皮肤大理石花纹、四肢肢端凉，毛细血管充盈时间大于3 s等，在这种状态下，全身血管收缩，血压增高，导致局部微循环障碍，乳酸产生增加。危重HFMD患儿由于脑干部位损伤，导致神经源性肺水肿、循环衰竭，致机体缺氧加重，亦是乳酸产生增加的原因。

目前，多数研究结论肯定了乳酸水平在危重患者的病情评估、预后判断上的重要意义。缪红军等[8]对145例严重脓毒症患儿进行观察发现，死亡组入院时乳酸水平显著高于存活组，说明早期乳酸水平可作为初步判断病情危重程度的良好参考指标。宋春兰等[9]对164例危重型HFMD患儿的基本情况、临床症状、体征、辅助检查方面研究发现，肺出血、血压异常、血清乳酸增高是危重症HFMD患儿死亡的主要危险因素。杜潘艳等[10]分析385例HFMD患儿的外周血的乳酸水平，发现危重症组患儿乳酸水平显著高于重症组及轻症组，且乳酸水平与感染程度呈正相关，认为HFMD患儿乳酸水平对准确评估病情严重程度和治疗有重要价值。

近年来，血乳酸早期清除率日益得到重视，国内外学者相继提出早期乳酸清除率对判断病情预后更有价值。NHUYEN等[11]报道，以6 h乳酸清除率小于10%为对预测住院期间病死率有很好的特异性和敏感性。陈雪礼等[12]通过对101例危重症患者6 h乳酸清除率及病死率的分析发现，高乳酸清除率(早期乳酸清除率大于10%)的患者较低乳酸清除率(<10%)的患者，有着更低的死亡率。李蓉蓉等[13]发现，动态监测乳酸水平及乳酸清除率是准确判断HFMD患儿是否有重症倾向以及评价治疗效果的指标之一 。

本研究显示，危重症组患儿入院时血乳酸水平显著高于轻症组及重症组，所以笔者认为监测乳酸水平有助于判断HFMD患儿病情的危重程度。对患儿乳酸清除率的观察，高乳酸清除率组的PCIS显著高于低乳酸清除率组，说明病情危重程度低于低乳酸清除率组。4例死亡病例均来自低乳酸清除率组，但因病例数少，死亡率未能做统计学检验，日后应扩大样本量进行研究。

综上所述，血乳酸测定是发现HFMD患儿重症倾向有效方法，结合乳酸清除率测定，是准确判断是否有重症倾向及预后的有效指标之一，是减少重症患儿的发生率，降低病死率的有效方法。

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