成人腹腔镜疝修补术与无张力疝修补术的疗效对比分析

王向征

(济源市第二人民医院，河南 济源，459000)

腹股沟疝是指腹腔内脏器因腹股沟缺损而向皮肤表面突出导致的疾病[1]。一般而言，疝突出腹壁的缺口处称为疝环，根据疝环与腹壁下动脉间的关系，腹股沟疝又可分为直疝、斜疝两种。斜疝好发于儿童及各个年龄段的成年人群，老年人群中虽可见直疝，但仍以斜疝居多，且男性疝的发病率远远高于女性(约为15:1)。根据临床表现，腹股沟疝又可分为可复性疝、嵌顿性疝、滑动性疝等。腹股沟疝病情较危险，如果不能及时治疗，容易引发严重并发症。治疗腹股沟疝最好的方案为手术修补，包括传统疝修补术、无张力疝修补术及腹腔镜疝修补术等。随着微创外科技术及手术器械的不断进步，无张力疝修补术、腹腔镜疝修补术治疗成人腹股沟疝逐渐得到认同。但究竟哪种术式治疗腹沟股疝更具优势，目前学术界仍存有争议。笔者将2014年6月至2016年6月住院治疗的90例腹沟股疝患者随机分为两组，分别采用腹腔镜疝修补术与无张力疝修补术，对比分析两种术式的手术情况[2]，以探究腹腔镜疝修补术与无张力疝修补术治疗腹股沟疝的疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2014年6月至2016年6月我院收治的90例腹沟股疝患者，随机分为观察组(行腹腔镜疝修补术)与对照组(行无张力疝修补术)，每组45例，其中观察组直疝38例，斜疝7例；男42例，女3例。对照组直疝37例，斜疝8例；男41例，女4例。两组患者在年龄、性别、腹股沟疝分类方面差异无统计学意义。见表1。

1.2 病例入选标准 (1)患者均大于16周岁且小于65周岁；(2)确诊为腹沟股疝，且排除嵌顿疝、绞窄疝；(3)排除严重心肺功能障碍、其他传染性疾病。

1.3 术前准备 术前完善各种检查，如血常规、血生化、心电图、凝血四项、感染系列等常规系列检查，客观全面评估手术风险，排除手术禁忌证。主动细心地为患者讲解手术目的及意义，告知患者及其家属术中、术后可能存在的风险及手术并发症，以取得其信任，并签署手术知情告知同意书。术前嘱患者进食清淡、易消化的半流质饮食，耐心热情地帮助患者消除术前焦虑、恐惧等不良情绪，使其以积极乐观的良好心态进行手术。患者手术前后均常规应用抗生素。

1.4 手术方法 观察组采用腹腔镜疝修补术，全麻后患者取头低脚高仰卧位，常规消毒铺巾，脐下缘做11 mm切口，逐层切开皮肤与皮下组织，穿刺Trocar，建立CO2气腹，维持适当压力，置入腹腔镜，于左腹直肌外缘做5 mm切口，右腹直肌外缘做10 mm切口，穿刺Trocar。观察腹腔内脏有无粘连、疝囊颈所在部位及其与腹壁下动脉的关系，根据位置关系判断为直疝抑或斜疝。一般而言，镜下可见腹股沟疝呈洞穴状，将疝囊、腹膜外脂肪由洞穴内拉入腹腔。由疝囊底切开腹膜，分离出与腹膜粘连的脂肪，并将剥离的脂肪组织送回原洞穴内。继续沿疝环口分离腹膜，分离出耻骨联合、韧带等结构，对于疝囊较大、难以拉回腹腔者，可不处理或将疝囊直接结扎切断留在原位。将针线送入腹腔后，缝合封闭疝环口。将裁剪合适的补片直接盖在缺损区域，一般应盖住直疝三角、内环口等，铺平补片，将补片与周围腹膜组织缝合固定。修复腹膜后，解除气腹，缝合切口，完成手术。为女性患者施术时应注意：疝囊较小时，应将疝囊剥离至内环口下约1.5 cm处，并将子宫圆韧带的近端疝囊游离，将补片剪一开口，使子宫圆韧带穿过，再缝合开口、腹膜；疝囊相对较大时，应将疝囊附着的子宫圆韧带部分劈开，向下剥离至内环口下方约7 cm处，保留子宫圆韧带大部分完整，再缝合腹膜。上述方法能尽量保存女性子宫圆韧带的功能，尽可能避免完全切除子宫圆韧带的手术并发症[3]。对照组采用无张力疝修补术，具体步骤为：采用硬膜外麻醉，患者取平卧位，常规消毒铺巾，沿腹股沟疝侧腹股沟韧带上方1.8 cm处向下做3.5～5.5 cm斜行切口，逐层切开皮肤、皮下筋膜，提起并切断腹外斜肌腱膜，男性患者找到提睾肌，显露疝囊并切开，将疝囊内容物送回腹腔，吊起精索，根据疝环与腹壁下动脉的关系确定是直疝抑或斜疝。将内环口缝合结扎，补片置入薄弱区，并与周围肌腱、组织等缝合固定。将合适的网片置入精索后方，并使其包绕精索，分别与腹股沟韧带、耻骨结节等组织缝合固定，手术视野内彻底止血后，按解剖学结构逐一缝合腹外斜肌腱膜与皮下组织。女性则将疝内容物推入腹腔后，吊起子宫圆韧带，将补片置于子宫圆韧带前，上方由锥形补片完全覆盖，下方则与腹横筋膜缝合，外侧与腹股沟韧带缝合，内侧则与腹横筋膜缝合[4]。手术视野内完全止血后，按解剖学结构逐一缝合。

1.5 观察指标 统计分析两组手术时间、术中出血量、住院时间、术后疼痛持续时间、术后正常活动时间、住院费用及切口感染、皮下或阴囊气肿、血管与内脏损伤、尿潴留发生情况。随访半年，由责任护士或大夫打电话进行询问或根据患者复诊情况进行记录，包括：术后出现腹股沟区异物感、残存疝囊积液、睾丸萎缩、性功能障碍、复发例数及手术当天至完全恢复正常工作所需时间、手术当天异物感开始时间至完全消失时间等。

1.6 统计学处理 采用SPSS 17.0统计学软件进行数据统计。组间计数资料的比较采用χ2检验；组间计量资料的比较，符合正态分布且方差齐者采用t检验，不符合正态分布且方差不齐者采用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组手术均顺利完成。观察组住院时间、术后恢复正常活动时间优于对照组；对照组手术时间、住院费用优于观察组。两组术中出血量、术后疼痛持续时间、腹股沟异物感消失时间及切口感染、皮下或阴囊气肿、血管与内脏损伤、尿潴留等并发症发生率差异均无统计学意义。见表2、表3。

组别性别(n)男女年龄(岁)疝分类(n)斜疝直疝疝环直径(cm)对照组41452．25±3．278372．13±0．46观察组42354．15±4．077382．30±0．30t/χ2值0．1550．2830．080．176P值0．5000．2900．5000．314

表2 两组患者手术相关指标的比较(中位数，四分位数间距)

组别手术时间(min)术中出血量(ml)住院时间(d)术后疼痛持续时间(h)术后正常活动时间(d)住院费用(元)观察组136，26．5035，194，233，1313，64982．20，1362．31对照组113，20．5033，165，346，1218，94106．35，1203．50Z/χ2值2．9633．9710．5750．7210．1271．024P值0．0000．9540．0340．3970．0000．010

组别切口感染(n)皮下或阴囊气肿(n)尿潴留(n)腹股沟区异物感(n)残存疝囊积液(n)恢复正常工作时间(d)腹股沟异物感消失时间(d)观察组0121021．51±1．9831．16±1．95对照组2415125．62±2．7930．55±1．90t/χ2值1．9760．5471．2720．5911．011⁃8．051．476P值0．2470．1800．5000．1010．5000．0110．730

3 讨 论

近年，随着外科技术的不断发展及临床诊疗水平的不断提高，腹股沟疝手术经历了传统疝修补术、无张力疝修补术到目前的腹腔镜疝修补术等阶段。传统疝修补术即缝合法，将缺损部位拉到一块加以缝合，这种方法操作简单、手术技巧容易掌握，曾在腹股沟疝的治疗中发挥重要作用，但也存在诸多缺点，如修复后缝合张力大、手术部位易疼痛、组织愈合差[5]及并发症发生率、复发率较高等，现正逐步被淘汰。无张力疝修补术1986年由美国医师Lichtenstein提出。这种方法采用人工生物材料作为补片，以加强腹股沟管后壁，修补后组织无张力且避免了传统手术对正常组织解剖结构的干扰，弥补了传统疝修补术的缺点，显著降低了术后并发症发生率[6]，且术后复发率也得到有效控制[7]。随着近年对疝形成逆向解剖的不断深入及外科微创手术的迅猛发展，腹腔镜疝修补术作为一种更加人性化、科学化的手术方法，以不破坏已有缺陷的腹股沟管结构、创伤小、康复快等优点，正逐步流行并被人们所接受。无张力疝修补术与腹腔镜疝修补术均具有创伤小、疼痛轻、复发率低、并发症较少等优点[8]，但究竟哪种方法治疗腹沟股疝更具优势，目前尚未达成统一观点。

腹腔镜疝修补术的优点包括：(1)住院时间缩短。(2)术后恢复正常活动时间缩短，一般术后两周左右即可恢复正常活动。(3)虽然其直接成本、住院期间费用较高，但由于住院时间缩短、恢复正常工作所需时间减少、患者痛苦较轻等，综合个人社会卫生方面而言，可获得更好的社会效益与卫生经济效益。张会英[9]选取了90例腹沟股疝患者，随机分为观察组与对照组，结果表明腹腔镜疝修补术因对患者损伤小、住院时间短、利于减轻患者的痛苦及经济压力而被推荐为首选方案。

本研究结果表明，腹腔镜组手术时间较无张力组长，可能因腹腔镜缝合过程是由针线等简单器械完成的，而无张力疝组则采用钉合器等。此外我们发现，术者的熟练程度、操作技巧也直接影响手术时间。随着手术方式的不断发展，早期一些并发症如切口感染、皮下或阴囊气肿、血管与内脏损伤、尿潴留等已很少发生，本研究中两组上述并发症差异无统计学意义。随访远期效果，其中腹股沟异物感可能主要与放置补片有关；腹腔镜修补术中使用平片，而无张力疝修补术主要填充花瓣样网塞，但两组相比差异无统计学意义(P>0.05)。

综上所述，两种术式各有利弊，适应范围亦不同，文献报道[10]，腹腔镜疝修补术可用于成年腹股沟直疝、斜疝，但不适于复发性疝、嵌顿疝、难复性疝等。无张力疝修补术一般适于内环口≤4～5 cm的腹股沟疝，否则补片不能完全覆盖内环口[11]，或需要多个补片。因此腹腔镜疝修补术相较无张力疝修补术具有适用范围更广、术后康复更快、卫生经济学性价比更高的优点，充分体现了损伤控制性手术的原则[12]。

参考文献：

[1] 肖光云.无张力疝修补术治疗腹股沟疝的临床分析[J].当代医学,2011,17(25):73-74.

[2] 孔智渊.用开放式无张力疝修补术与腹腔镜疝修补术治疗成人腹股沟疝的疗效对比[J].当代医药论丛,2015,13(7):263-264.

[3] 王庆涛,伍颖君,黄海洋.女性腔镜下腹股沟疝手术的临床研究[J].微创医学,2015,10(3):320-322.

[4] 蔡小勇,卢榜裕.腹腔镜腹股沟疝修补的历史,现状及展望[J].微创医学杂志,2007,2(2):122-124.

[5] 吴在德,吴肇汉.外科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2005:407.

[6] Nathan JD,Pappas TN.Inguinal hernia:an old condition with new solutions[J].Ann Surg,2003,238(6 Suppl):S148-S157.

[7] 张文海,白剑,侯湘德,等.腹腔镜疝修补术与开放式无张力疝修补术治疗成人腹股沟疝的临床比较[J].实用医学杂志,2010,26(21):3911-3913.

[8] 许海周,袁爱军,胡伟,等.聚丙烯补片无钉合技术在腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝修补术中的临床应用[J].现代医药卫生,2013,29(11):1688-1690.

[9] 张会英.腹腔镜疝修补术与无张力疝修补术的疗效对比分析[J].基层医学论坛,2015,19(20):1857-1858.

[10] 侯东生,刘衍民,孙北望.腹腔镜下腹股沟疝修补术[J].中国内镜杂志,1998,4(4):57.

[11] Ger R.The management of certain abdominal herniae by intra-abdominal closure of the neck of the sac.Preliminary communication[J].Ann R Coll Surg Engl,1982,64(5):342-344.

[12] 岩炳.腹腔镜疝修补术与开放式无张力疝修补术治疗成人腹股沟疝的临床对比[J].中国卫生产业,2013,10(19):111-113.