单孔与脐周三孔法腹腔镜胆囊切除术的疗效对比研究

李 甫，黄金鑫，张晞文，朱 洁，丁 俊

(上海中医药大学附属曙光医院，上海，201203)

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)已成为治疗胆囊结石、胆囊息肉等良性疾病的金标准。外科医师追求微创的步伐从未停止，单孔腹腔镜手术的概念很快被提出并实施，并在经自然腔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)技术面临安全与设备瓶颈的背景下迅速发展，具有美容、微创、康复快等优势，同时也需克服操作空间受限、暴露困难、手术时间延长、成本增加等问题。脐周三孔法腹腔镜手术仅需普通器械与设备，采用类似操作技巧完成胆囊切除术。本文回顾分析了单孔与脐周三孔法LC患者的临床资料，以探讨两种术式的临床特点。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2015年3月至2016年12月上海中医药大学附属曙光医院拟行LC的患者，符合本研究条件的患者共62例，其中单孔组27例，脐周三孔组35例。两组患者性别、年龄、体重指数、结石/息肉比例等方面差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。患者术后接受电话、门诊随访3～24个月。纳入标准：胆囊结石<2.5 cm、胆囊单发/多发息肉的成年患者，体重指数<35 kg/m2。排除以下患者：(1)1个月内急性胆囊炎发作史，有发热(>38℃)、显著腹痛症状，伴或不伴有WBC>10×109/L。(2)有上腹部手术史，包括胃肠道手术、保胆取石术等。(3)合并严重肺心脑血管疾病，评估不能耐受>1 h的全身麻醉。(4)多普勒超声提示胆囊壁>4 mm、萎缩性胆囊、胆囊积液、胆囊周围显著渗出等。

1.2 手术方法 手术设备：腹腔镜(配备光源、二氧化碳气腹机、5 mm与10 mm两种防雾镜头)。单孔组采用术口扩护器、穿刺器(图1)，脐周三孔组采用普通穿刺器(图2)。超声刀设备、操作钳、操作剪均为常规腹腔镜器械。单孔组：根据患者体形、脐与剑突的距离选择脐上或脐下2 cm横行小切口，电刀逐步打开皮下脂肪、腹直肌及其鞘膜、腹膜、腹膜前脂肪，直视下置入术口扩护器，3枚5 mm穿刺器呈三角形排列(根据需要可在硅胶盖上调整位置，必要时也可使用一枚10 mm穿刺器)。建立CO2气腹，置入腹腔镜探查，右手抓钳提起胆囊，左手用超声刀、电钩解剖胆囊三角，5 mm与10 mm Hem-o-lock、可吸收生物夹处理胆囊动脉与胆囊管，剥离胆囊，置入标本袋取出，观察无出血、胆漏后逐层关闭2 cm切口(图3)。三孔组：脐下做1 cm小切口，穿刺10 mm Trocar，建立CO2气腹，置入腹腔镜探查，无明显腹腔粘连、胆囊肿胀或渗出后，于脐上1～2点处做3～5 mm弧形小切口，穿刺Trocar，用抓钳提起胆囊底部，尝试暴露胆囊三角，进一步评估可行性。再于脐上10～11点穿刺Trocar，左手用超声刀、电钩解剖胆囊三角，5 mm与10 mm Hem-o-lok、可吸收生物夹处理胆囊动脉与胆囊管，剥离胆囊，经脐下10 mm Trocar置入标本袋(丝线绑定、丝线尾部留在腹腔外以便牵拉出标本)，观察无出血、胆漏等，退出器械、取出标本，逐层关闭3个小切口(图4)。腹腔内操作过程见图5。

组别例数(n)性别(n)男女年龄(岁)体重指数(kg/m2)疾病(n)结石息肉单孔组27111645．3±12．123．8±2．41512三孔组35161949．0±10．722．8±2．62213t/χ2值0．1531．2941．4300．338P值0．9850．2860．2480．953

图1 单孔专用硅胶扩护器及穿刺器图2 脐周三孔法切口示意图

图3 单孔组术后2 cm切口(皮内缝合) 图4 三孔组术后切口(丝线缝合标记处)

图5 手术操作步骤(a：10 mm脐下切口置入腹腔镜探查；b：操作钳提起胆囊，进一步评估可行性；c：超声刀解剖胆囊三角；d：Hem-o-lok处理胆囊管与胆囊动脉，胆总管清晰可见；e：剥离胆囊；f：将胆囊置入带线的标本袋内取出)

1.3 术后处理 我们术中一般不放置负压引流，因而为观察有无出血、胆漏，我们有两点处理措施作为常规：(1)术后心电监护观察生命体征6 h，次日晨检查血色素、肝功能；(2)备有床边B超机，如有明显腹痛、腹部压痛，及时行超声检查有无腹腔、盆腔积液，必要时紧急行腹部CT。术后临时静滴一次氟比洛芬酯注射液100 mg，作为常规镇痛措施。

1.4 观察指标 (1)术中情况：手术成功率、手术时间、中转常规多孔率、中转开腹率、术中出血量、胆囊破裂率。(2)术后近期疗效：术后6 h、第1天通过视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)进行疼痛评分，额外镇痛剂使用，胆道损伤，切口感染/积液，切口疝，排气时间，术后住院时间，总住院时间，住院费用。VAS用于疼痛的临床评估，0分表示无痛，10分代表难以忍受的剧烈疼痛。额外镇痛表示常规使用氟比洛芬酯注射液后，追加使用镇痛药物。

1.5 统计学处理 采用SPSS 22.0统计软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验。计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术中指标 两组手术时间、手术成功率、中转多孔手术率、中转开腹率、术中出血量、胆囊破裂率等指标差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.2 术后近期疗效 单孔组切口感染率(11.1%)、切口疝发生率(3.7%)与脐周三孔组相比差异无统计学意义(P>0.05)；两组术后排气时间、术后住院时间、总住院时间差异无统计学意义(P>0.05)；但单孔组VAS评分(6 h、第1天)均显著高于脐周三孔组(P<0.05)；脐周三孔组住院费用显著低于单孔组(P<0.05)；两组均未发生胆道损伤，见表3。

组别例数(n)手术时间(min)手术成功[n(%)]中转常规多孔[n(%)]中转开腹[n(%)]术中出血量(ml)胆囊破裂[n(%)]单孔组2748．3±15．525(92．6)2(7．4)08．7±4．23(11．1)三孔组3540．9±9．831(88．6)3(8．6)1(2．9)10．8±6．16(17．1)t/χ2值2．2780．2820．0280．7841．5600．447P值0．1070．9630．9990．8530．2170．930

组别术后VAS评分6h第1天额外镇痛[n(%)]切口感染[n(%)]切口疝[n(%)]排气时间(h)术后住院时间(d)总住院时间(d)住院费用(元)单孔组4．6±2．03．1±1．65(18．5)3(11．1)1(3．7)15．2±4．62．1±0．73．7±0．515400．4±1578．4三孔组2．9±1．31．7±0．92(5．7)1(2．9)013．1±2．71．9±0．73．4±0．510552．2±1260．3t/χ2值3．9524．3972．4951．7211．3182．1720．7512．19213．453P值0．0290．0220．4760．6320．7250．1180．5070．1160．000

3 讨 论

自1882年施行第一例开腹胆囊切除术后[1]，经历百年的艰难历程，由德国医生Mühe于1985年9月12日完成历史上第一例LC[2]。遗憾的是，如今成为金标准的术式在当时学术氛围中不能得到认可，文献记载将这一创举定格为1987年3月17日法国医生Mouret完成首例LC[3]，此后LC在世界范围内快速推广发展，我国由荀祖武等于1991年首次完成。微创理念深入人心，尽管NOTES概念很早就已提出，但面临诸多实践与安全保障方面的困难[4]；同时，继三孔法、两孔法[5]腹腔镜的过渡，经脐单孔腹腔镜胆囊切除术(laparoendoscopic single-site cholecystectomy，LESSC)自1997年首次报道后[6]，再次推动微创外科的迅速发展，涉及胃、结直肠、疝等多个领域。

LESSC能不能做？回顾文献可得出这一结论：借助恰当的器械、选择合适的患者，应用单孔技术完全可行[7-10]，甚至在肥胖患者[11]、急性胆囊炎患者[12]亦可选择性使用。经过40～75例的学习曲线后，平均手术时间从46.9 min缩至40 min，成功率为90.7%[13-14]。更重要的是，LESSC值不值得做？既往研究基本认定以下结果：单孔腹腔镜手术时间有所延长[14-15]、住院费用增加[14]，但住院时间减少[4，16]、美容满意度提高[17-19]、术后疼痛可能减轻[20-21]，术后并发症无显著差异，老年患者中不推荐应用[19]。单孔切口尽管数量减少，但毕竟小切口不同于Trocar的钝性分离，而是直接切开部分腹直肌及鞘膜、腹膜前脂肪、腹膜；因此亦有许多研究表明LESSC术后切口感染率增高[22-24]、术后疼痛甚至增加[17,23,25]。一项收集11篇RCT、包含898例患者的Meta分析发现，LESSC术后胆道并发症发生率达1.6%，不推荐作为胆囊切除的标准技术[26]。另一项收集9篇RCT、包含860例患者的Meta分析也发出疑问，患者付出更长手术时间、更高费用及潜在风险的代价，仅仅换来美容度的提升[27]，是否值得？

固步自封无发展，追求极端更是牺牲患者健康，退一步的脐周三孔法腹腔镜技术能否带来更大的患者利益与社会效益？既往研究鲜有报道[28-29]。本研究使用常规腹腔镜设备、器械、Trocar，31例(88.6%)成功施行脐周三孔法LC，在住院时间、手术时间、成功率、手术并发症等方面与单孔组差异无统计学意义。然而，脐周三孔组术后疼痛评分显著降低(P<0.05)，住院费用更加低廉(P<0.05)。值得注意的是，单孔组显然在切口感染率、切口疝发生率、手术时间方面占劣势，受限于样本数量，目前两组各指标差异无统计学意义。

不可否认，脐周三孔手术对于部分年轻患者，在美容满意度上稍有逊色，但在具体实践中有以下四方面的优势：安全、便捷、微痛、价廉。第一，安全性高，新技术的发展一定不能以牺牲手术安全为代价。脐周三孔法利用脐部的天然褶皱制作类似等边三角形的Trocar格局，两个操作孔的间距较单孔术式增宽，“筷子效应”减小，为术者带来更好的暴露，无疑是减少出血、胆道损伤的重要因素。需要说明的是，不论是单孔抑或脐周三孔技术，术者均需具备清晰的胆道解剖认识、熟练的微创操作技术，笔者认为即使采用预转弯或可转弯的操作钳，都不能达到常规多孔手术的胆管、血管暴露，尤其遇到肝动脉或右后分支胆管、副肝管变异时，应及时中转多孔手术。第二，中转多孔手术便捷。相信有过单孔手术经验的术者不可避免有一种心态，在遇到解剖复杂、粘连严重时，“不舍得”中转多孔。原因其一，手术开始阶段已花费了时间(10～15 min制作单孔切口)与金钱(单孔专用扩护器4 000～6 000元)；其二，毕竟单孔切口为1.5～2.0 cm，再做两个或三个切口，微创价值明显低于常规多孔手术。脐周三孔的中转代价却很小，拔除脐上两枚Trocar(如漏气则用可吸收线各缝合一针)，直接用于常规戳孔，无需增加任何耗材，额外创伤微小。这种快速、便捷的中转也是安全性的另一种保障。第三，疼痛微小。本研究结果显示，脐周三孔组术后6 h、术后第1天VAS疼痛评分均优于单孔组；从切口安排来看，脐周三孔的Trocar均为钝性分离、不离断肌肉组织，且痛域围绕在脐周，如手术结束后用罗哌卡因封闭皮肤切口效果更佳，部分患者术后2 h即可下床行走，符合目前推广的快速康复理念。第四，无额外费用，可在基层医院适当开展。由于使用常规操作钳、无需单孔专用扩护器及穿刺器，手术费用与多孔手术相当，在保障安全的前提下，值得在基层医院推广，亦可应用于阑尾切除等常规术式。

在脐周三孔手术中以下细节需要注意：首先，重视超声刀的应用。术中少量出血本身不可怕，由于单孔或脐周三孔术中空间狭小、暴露困难，出血带来的视野模糊往往迫使术者中转多孔手术，且存在安全隐患。超声刀处理2～3 mm的细小血管相当可靠，甚至部分术者建议超声刀处理胆囊动脉；笔者认为，清晰可见的动脉夹闭更为牢靠。第二，有条件的单位配备5 mm腹腔镜，如此一来，遇复杂情况即可使用各类10 mm器械。第三，标本袋的使用。单孔组中操作钳牵拉胆囊即可经切口直接取出标本，脐周三孔组必须借助带线的标本袋，经10 mm观察孔置入腹腔，置入标本，牵拉丝线取出标本，皮下U形缝合收缩皮肤切口，以增加美容满意度。第四，确实需要放置负压引流时，可使用脐上小切口，但术后移位率高、患者不适感增强；常规不放置引流，但术后加强心电监测、血色素观察，必要时及时行B超、CT检查。第五，如何获得更大操作空间？笔者的体会是，10 mm Trocar垂直穿刺，脐上两枚5 mm Trocar分别向结肠肝曲、脾曲方向穿刺，以形成倒“八”字形态，如此腹腔镜、操作钳的“打架”现象有所减轻。

综上所述，脐周三孔法LC同LESSC一样安全、美观，且具备更好的便捷性、微创性及实用性，值得在更多医疗单位推广。

参考文献：

[1] Morgenstern L.Carl Langenbuch and the first cholecystectomy[J].Surg Endosc,1992,6(3):113-114.

[2] Litynski GS.Erich Mühe and the rejection of laparoscopic cholecystectomy (1985):a surgeon ahead of his time[J].JSLS,1998,2(4):341-346.

[3] Mouret P.How I developed laparoscopic cholecystectomy[J].Ann Acad Med Singapore,1996,25(5):744-747.

[4] Moreira-Pinto J,Lima E,Correia-Pinto J,et al.Natural orifice transluminal endoscopy surgery:A review[J].World J Gastroenterol,2011,17(33):3795-3801.

[5] Leow VM,Faizah MS,Mohd Sharifudin S,et al.Two-incision three-port laparoscopic cholecystectomy.A feasible and safe technique[J].Med J Malaysia,2014,69(3):129-132.

[6] Navarra G,Pozza E,Occhionorelli S,et al.One-wound laparoscopic cholecystectomy[J].Br J Surg,1997,84(5):695.

[7] Cheng Y,Jiang ZS,Xu XP,et al.Laparoendoscopic single-site cholecystectomy vs three-port laparoscopic cholecystectomy:a large-scale retrospective study[J].World J Gastroenterol,2013,19(26):4209-4213.

[8] Wang D,Wang Y,Ji ZL.Laparoendoscopic single-site cholecystectomy versus conventional laparoscopic cholecystectomy:a systematic review of randomized controlled trials[J].ANZ J Surg,2012,82(5):303-310.

[9] Lirici MM,Califano AD,Angelini P,et al.Laparo-endoscopic single site cholecystectomy versus standard laparoscopic cholecystectomy:results of a pilot randomized trial[J].Am J Surg,2011,202(1):45-52.

[10] Omar MA,Redwan AA,Mahmoud AG.Single-incision versus 3-port laparoscopic cholecystectomy in symptomatic gallstones:A prospective randomized study[J].Surgery,2017,162(1):96-103.

[11] Wakasugi M,Tanemura M,Tei M,et al.Safety and feasibility of single-incision laparoscopic cholecystectomy in obese patients[J].Ann Med Surg (Lond),2016,13:34-37.

[12] Chuang SH,Chen PH,Chang CM,et al.Single-incision vs three-incision laparoscopic cholecystectomy for complicated and uncomplicated acute cholecystitis[J].World J Gastroenterol,2013,19(43):7743-7750.

[13] Qiu Z,Sun J,Pu Y,et al.Learning curve of transumbilical single incision laparoscopic cholecystectomy (SILS):a preliminary study of 80 selected patients with benign gallbladder diseases[J].World J Surg,2011,35(9):2092-2101.

[14] Ahmed MU,Aftab A,Seriwala HM,et al.Can single incision laparoscopic cholecystectomy replace the traditional four port laparoscopic approach:a review[J].Glob J Health Sci,2014,6(6):119-125.

[15] Zanghì G,Leanza V,Vecchio R,et al.Single-Incision Laparoscopic Cholecystectomy:our experience and review of literature[J].G Chir,2015,36(6):243-246.

[16] Antoniou SA,Pointner R,Granderath FA.Single-incision laparoscopic cholecystectomy:a systematic review[J].Surg Endosc,2011,25(2):367-377.

[17] Deveci U,Barbaros U,Kapakli MS,et al.The comparison of single incision laparoscopic cholecystectomy and three port laparoscopic cholecystectomy:prospective randomized study[J].J Korean Surg Soc,2013,85(6):275-282.

[18] Borle FR,Mehra B,Ranjan Singh A.Comparison of Cosmetic Outcome Between Single-Incision Laparoscopic Cholecystectomy and Conventional Laparoscopic Cholecystectomy in Rural Indian Population:A Randomized Clinical Trial[J].Indian J Surg,2015,77(Suppl 3):877-880.

[19] Matsui Y,Yamaki S,Hirooka S,et al.Evaluation of relative criteria for single-incision laparoscopic cholecystectomy[J].Asian J Surg,2016,pii:S1015-9584(16)30254-30258.

[20] Singh M,Mehta KS,Yasir M,et al.Single-Incision Laparoscopic Cholecystectomy Using Conventional Laparoscopic Instruments and Comparison with Three-Port Cholecystectomy[J].Indian J Surg,2015,77(Suppl 2):546-550.

[21] Tsimoyiannis EC,Tsimogiannis KE,Pappas-Gogos G,et al.Different pain scores in single transumbilical incision laparoscopic cholecystectomy versus classic laparoscopic cholecystectomy:a randomized controlled trial[J].Surg Endosc,2010,24(8):1842-1848.

[22] Gaillard M,Tranchart H,Lainas P,et al.New minimally invasive approaches for cholecystectomy:Review of literature[J].World J Gastrointest Surg,2015,7(10):243-248.

[23] Phillips MS,Marks JM,Roberts K,et al.Intermediate results of a prospective randomized controlled trial of traditional four-port laparoscopic cholecystectomy versus single-incision laparoscopic cholecystectomy[J].Surg Endosc,2012,26(5):1296-1303.

[24] Milas M,Deveaija S,Trkulja V.Single incision versus standard multiport laparoscopic cholecystectomy:up-dated systematic review and meta-analysis of randomized trials[J].Surgeon,2014,12(5):271-289.

[25] Ostlie DJ,Juang OO,Iqbal CW,et al.Single incision versus standard 4-port laparoscopic cholecystectomy:a prospective randomized trial[J].J Pediatr Surg,2013,48(1):209-214.

[26] Allemann P,Demartines N,Schäfer M.Remains of the day:biliary complications related to single-port laparoscopic cholecystectomy[J].World J Gastroenterol,2014,20(3):843-851.

[27] Evers L,Bouvy N,Branje D,et al.Single-incision laparoscopic cholecystectomy versus conventional four-port laparoscopic cholecystectomy:a systematic review and meta-analysis[J].Surg Endosc,2017,31(9):3437-3448.

[28] 王家兴,林龙英,李萍,等.脐周三孔法腹腔镜胆囊联合阑尾切除术42例[J].中国微创外科杂志,2014,14(8):726-728.

[29] 甄宏云.腹腔镜脐周三孔法阑尾切除术在基层医院的应用体会[J].腹腔镜外科杂志,2012,17(12):948-950.