老年人急性结石性胆囊炎行急诊与延期腹腔镜胆囊切除术的疗效分析

顾越雷，杨孙虎，樊 强，张龙龙，陈宏伟

(上海交通大学医学院附属第九人民医院，上海，201900)

急性结石性胆囊炎是临床上发病率较高的急腹症。腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)已广泛用于胆囊炎、胆囊结石等疾病的治疗，且已获得较好疗效[1]。然而国内外对于LC治疗急性结石性胆囊炎的时机仍存有一定争议[2-5]。目前，我国人口明显出现老龄化，胆道外科的老年患者有逐年增多的趋势。研究表明，高龄是胆囊切除术围手术期的危险因素[6]。然而对于老年患者早期行LC是否为最佳选择仍不明确。为进一步探讨老年急性结石性胆囊炎患者行LC的手术时机，现回顾分析近年我院收治的104例LC治疗的老年急性结石性胆囊炎患者的临床资料，将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2014年1月至2017年1月我院收治的104例老年急性结石性胆囊炎患者为研究对象，其中男42例，女62例；60～87岁，平均(68.90±6.33)岁。合并高血压病57例、糖尿病11例、肺心病11例。26例体温<38℃，78例≥38℃。临床表现均为右上腹疼痛急性发作，右上腹压痛，41例伴右上腹肌紧张，23例可触及肿大的胆囊伴触痛。65例白细胞计数<15.0×109/L，39例≥15.0×109/L。B超检查均提示胆囊结石、胆囊壁增厚伴双层反射，33例胆囊壁厚度≥6 mm，27例结石嵌顿在胆囊颈部或壶腹部。急性结石性胆囊炎诊断均经术中情况及术后病理检查证实，其中胆囊标本出现化脓12例、坏疽7例。

1.2 分组标准 目前越来越多的医院开展急诊LC，部分患者不能耐受急性胆囊炎症状，对12 h内行急诊LC有强烈愿望，查阅相关文献[5]及探讨行急诊LC的利弊，将急诊入院的患者根据其选择意愿及一般情况分为急诊组(<12 h，n=46)与延期组(12 h～1周，n=58)。入组标准：参考《2016年世界急诊外科学会急性结石性胆囊炎指南》[7]中的诊断标准：(1)临床表现有右上腹疼痛等症状，Murphy征阳性等体征，体温升高；(2)实验室检查白细胞计数等升高；(3)超声、磁共振成像或CT检查示胆囊内存在结石及胆囊壁存在炎性改变；(4)患者大于60岁，入院后拟行手术治疗。排除标准：(1)有上腹部手术史；(2)体重指数(BMI)≥35 kg/m2；(3)合并胆总管与肝内胆管结石、急性胰腺炎、胆管炎等疾病。两组患者年龄、性别、高血压、糖尿病、肺心病、体温、白细胞计数等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

组别例数(n)年龄(岁)性别(n)男女合并症(n)高血压糖尿病肺心病体温(℃)白细胞计数(×109/L)急诊组4667．6±6．11828236338．7±0．813．6±3．8延期组5869．9±6．42434345838．5±0．913．1±4．5t/χ2值⁃1．8480．0540．7700．5311．4340．7220．595P值0．0670．8160．3800．4660．2310．4720．553

1.3 治疗方法 急诊组积极完善术前准备，常规行血常规、肝肾功能、凝血功能及电解质等化验检查，行心电图、胸片检查；有心脑血管及肺部疾病病史的患者进一步行心脑血管及肺功能测定，并由相关科室会诊，以排除手术禁忌；此外，还应对患者进行麻醉风险评估，不能耐受手术、手术风险大(如术前血压高、有心脑血管意外风险)的患者将择期手术，以保证围手术期安全性，降低手术并发症。急诊组于入院12 h内行急诊LC。延期组患者经过抗感染、解痉及利胆等保守治疗后择期行LC。两组均采用气管插管全身麻醉，四孔法行LC。前后结合暴露胆囊三角，顺逆结合法切除胆囊。遇出血不可控制、胆囊三角严重粘连无法辨认解剖关系时需中转开腹。术毕胆囊窝下方放置引流管，一般于术后24～72 h、引流量<10 ml后拔除。手术时间由麻醉师记录于麻醉单，术中出血量由术者、麻醉师共同估计并记录于麻醉单。术后继续抗感染治疗及对症处理。

1.4 观察指标 对比两组术后并发症发生情况、胆囊标本、手术时间、术中出血量、中转开腹、恢复饮食时间、留置引流管时间、术后住院时间、住院总时间、住院费用。

2 结 果

2.1 术中情况 急诊组手术时间、术中出血量明显小于延迟组，差异有统计学意义(P<0.05)。100例患者成功施行LC，4例中转开腹，两组中转开腹率差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.2 术后情况 急诊组发生并发症3例，其中切口感染1例、肺部感染1例、胆漏1例；延期组发生13例，其中切口感染2例、肺部感染4例、腹腔感染4例、腹腔内出血2例、胆漏1例；两组并发症发生率差异有统计学意义(P<0.05)。两组恢复饮食时间、留置引流管时间及术后住院时间差异无统计学意义(P>0.05)。急诊组住院总时间、住院费用均明显少于延期组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.3 胆囊标本 急诊组急性化脓性胆囊炎发生率明显低于延期组，差异有统计学意义(P<0.05)；急性坏疽性胆囊炎发生率两组差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

组别例数(n)手术时间(min)术中出血量(ml)中转开腹[n(%)]急诊组4674．4±25．327．1±26．51(2．2)延期组5897．7±39．947．8±58．63(5．2)t/χ2值⁃3．623⁃2．4080．624P值0．0000．0180．430

组别例数(n)并发症[n(%)]恢复饮食时间(d)留置引流管时间(d)术后住院时间(d)住院总时间(d)住院费用(万元)急诊组463(6．5)1．7±0．82．0±1．44．6±1．25．4±1．01．9±0．3延期组5813(22．4)1．8±0．82．5±1．44．8±1．78．5±2．02．4±0．5t/χ2值4．977⁃0．673⁃1．576⁃0．693⁃10．026⁃6．462P值0．0260．5020．1180．4910．0000．000

表4 两组患者胆囊标本情况的比较[n(%)]

组别例数(n)急性单纯性胆囊炎急性化脓性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎急诊组4643(93．5)2(4．3)1(2．2)延期组5842(72．4)10(17．2)6(10．3)χ2值7．6234．1782．728P值0．0060．0410．099

3 讨 论

胆结石非常普遍，目前急性结石性胆囊炎的诊断与治疗仍存有较大争议，争论焦点主要在于手术时机的选择。对于手术与保守治疗，尤其高手术风险患者，这方面的问题仍缺乏广泛论证[8]。因急性胆囊炎行LC，老年人较年轻人具有更高的并发症发生率、死亡率[9-11]。相关回顾性研究证实，年龄是LC术后不良预后的独立危险因素[12]。老年急性结石性胆囊炎疾病进展快，病情不容拖延，发作时间长容易出现胆囊坏疽穿孔，加重感染，可能出现感染性休克，需尽早手术治疗。

LC开展初期，急性胆囊炎曾被列为手术禁忌证[13]，认为急性胆囊炎由于早期胆囊充血水肿严重，局部解剖不清，手术风险、难度均较大，原则上应争取择期手术[14]。随着临床研究的深入、腹腔镜操作技术的进步及器械的改进，急诊LC已不再是手术禁忌[4]。目前大多数研究支持急性结石性胆囊炎“早期”行LC，但尚无公认的“早期”时间标准。有学者认为，症状发作后48 h内或72 h内手术称为早期手术[15]，但临床上由于多种原因，大多数急性胆囊炎患者就医时或明确诊断时已超过最佳手术时机。李建忠等[16]提出，急性胆囊炎一经入院，只要无心肺功能的手术禁忌证，均应立即行LC。患者入院后多希望在当次住院期间行LC，以解决困扰多年的疾病，但由于各种原因，如对手术的恐惧与抵触、家属对手术意见不统一及合并基础疾病不能立即手术等，使得手术推迟。老年急性胆囊炎患者所表现的临床症状、体征往往较实际病理改变轻，这也容易使医生产生错觉，以为病情还可继续保守观察，从而错过最佳的手术时机。

为探讨手术时机对老年急性结石性胆囊炎的影响，本研究中将患者分为急诊组与延迟组，对比术中、术后多项统计指标，结果表明急诊手术优于延迟手术。急诊组中发生2例急性化脓性胆囊炎，明显少于延期组的10例；急诊组发生并发症3例，延期组发生13例，急诊组术后并发症发生率明显低于延期组。由此可见，早期手术可避免病情进一步发展，降低胆囊化脓的发生率，减少了并发症的发生。虽然两组术后恢复饮食时间、留置引流管时间、住院时间差异无统计学意义，但急诊组住院总时间、住院费用少于延期组，差异有统计学意义。国外学者Gurusamy[17]的研究也表明，尽早手术可缩短住院时间，减少人均费用。急诊组手术时间、术中出血量明显少于延期组，差异有统计学意义，两组中转开腹率差异无统计学意义。分析原因可能为急性胆囊炎早期胆囊壁的疏松组织内部出现较明显的水肿症状，使胆囊壁更容易剥离；等到炎症消失，可能产生新生血管与纤维化，胆囊壁会难以剥离，且炎症早期阶段Calot三角区多不会形成严重粘连，而炎症后期容易形成粘连瘢痕，使得此危险区域解剖结构更加异常，从而很大程度上增加手术风险，延长手术时间，增加术中出血量。

相较延期组，老年急性结石性胆囊炎行急诊LC(<12 h)具有以下优点：(1)发病早期切除病变胆囊可降低胆囊化脓发生率；(2)减少了腹腔感染、肺部感染等并发症的发生；(3)缩短手术时间，减少术中出血量，降低了手术对老年患者的打击；(4)缩短住院时间，提高床位周转率；(5)节省住院费用，减轻患者经济负担。但老年人心肺功能储备低，往往合并多种慢性疾病，急诊手术对心肺功能无法全面、充分地评价，没有足够的时间去改善，从而增加了手术风险。此外，急诊手术还存在辅助检查不完善、术前准备不足、传染病不易预防等弊端。

综上所述，对于入院后拟手术治疗的老年急性结石性胆囊炎患者，急诊手术较保守治疗后延期手术更具优势，条件允许时应争取早期手术治疗。

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