胸段食管癌、贲门癌淋巴结转移特点及影响因素分析

何中杰

我国食管癌发病率较高，与食管下段相连的贲门癌发病率也呈上升趋势。贲门癌目前尚无公认的定义及归属，美国学者食管胃黏膜交界线以上1 cm至交界线下2 cm定义为贲门；日本学者以食管下端至胃上端2 cm定义为贲门；我国将原发于食管胃黏膜交界线以下2 cm的癌定义为贲门癌。食管管、贲门癌早期即可出现淋巴结转移，包括颈、胸和腹部，术前评估其转移范围，制定合理范围的淋巴结清扫对于提高手术疗效、改善术后生活质量具有重要意义[1-2]。我们回顾性分析手术治疗的食管癌、贲门癌患者临床资料，以期发现淋巴结转移的规律，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析我科2002年1月至2012年12月手术治疗的胸段食管癌、贲门癌患者的临床资料，共计65例纳入本次研究，其中男性33例，女性32例，年龄24～72岁，平均(58.7±9.5)岁。所有患者术前均经X线消化道钡剂造影、食管镜或胃镜检查，术后均病理证实为食管癌或贲门癌，其中食管癌28例，贲门癌37例。

1.2 研究方法和淋巴结分组

根据1997年国际抗癌联盟(UICC)分段标准和AJCC-UICC方法，将颈部所有术中清扫的淋巴结归为颈部淋巴结，包括颈深、锁骨上；胸部淋巴结包括食管旁、上纵隔、肺门、肺静脉旁、隆凸；腹部淋巴结包括贲门周围、胃左动脉旁、胃大小弯。分析胸段食管癌和贲门癌各区域淋巴结转移情况。

1.3 统计学处理

采用SPSS 13.0软件包，计数资料以χ2检验分析差异性，分析临床因素对淋巴结转移的影响，并将有意义的单因素代入Logistic回归方程，以α=0.05为检验显著性水准，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 食管、贲门癌手术患者淋巴结转移情况分析

胸段食管癌和贲门癌的淋巴结清扫情况见表1。65例患者发生淋巴结转移37例，其中食管癌淋巴结转移25例，粪门癌淋巴结转移12例。淋巴结转移部位胸段食管癌以上纵隔、肺门，隆突下较为多见；贲门癌转移主要以腹腔、贲门周围多见，见表2。

表1 65例患者淋巴结清扫情况统计/个

表2 37例淋巴结转移情况分析/例

注：*表示Fisher精确检验。

2.2 淋巴结转移的影响因素分析

对患者年龄、肿瘤细胞病理类型，肿瘤浸润深度，长度，分化程度等进行单因素分析(表3)，结果提示肿瘤浸润全层，长度超过5 cm以及细胞分化程度低可影响淋巴结转移(P<0.05)。将上述有意义的单因素纳入多因素Logistic回归分析(表4)，结果提示，肿瘤分化程度，肿瘤部位、长度，浸润深度、淋巴清扫个数均为淋巴结转移的独立影响因素(P<0.05)。其中，低分化和中分化危险度分别为高分化的和2.130和2.462倍；长度超过5 cm危险度是低于5 cm的2.326倍；肿瘤浸润全层危险度是非全层的6.062倍。

表3 病理特征单因素分析/例

表4 影响淋巴结转移的 Logistic 回归分析

3 讨论

根治性手术切除是胸段食管癌、贲门癌的主要治疗方法之一，而术中进行系统的淋巴结清扫对于患者的预后具有重要意义。虽然颈、胸、腹三野的淋巴结清扫可提高患者的5年生存率，但由于手术范围广，术中创伤大，增加了术后并发症、喉返神经损伤的可能，在一定程度上影响了患者远期生活质量，而且三野淋巴结清扫并无明确的判断指标[3-4]。国内食管癌手术淋巴结清扫以胸、腹二野为主，我们认为应根据肿瘤部位确定淋巴结的清扫范围。本次研究中全组37例患者有淋巴结转移，28例无淋巴结转移，转移率为56.92%，胸段食管癌以上纵隔、肺门，隆突下较为多见；贲门癌转移主要以腹腔，贲门周围多见。食管的淋巴引流并无明显的节段性，一般是各段食管的淋巴注入附近的淋巴结。王毅[5]认为胸上段食管癌患者颈部淋巴结转移较为多见，而胸中段食管癌则可转移至颈部、纵隔，甚至通过跳跃转移至腹部。漆锐等学者[6]认为胸上段食管癌淋巴结转移以颈部、支气管旁、食管旁多见，胸中段食管癌以瘤旁、食管旁、隆突、胃左动脉、贲门旁淋巴结转移多见，胸下段食管癌可转移至隆突下、贲门旁、胃左动脉等腹部淋巴结。因此，胸中、上段食管癌应注意颈部、纵隔的淋巴结清扫，必要情况下可行三野淋巴结清扫，而贲门癌、胸下段食管癌应注意纵隔和腹腔淋巴结清扫，手术重点在胸、腹部，可酌情进行下颈部清扫。

食管癌、贲门癌的淋巴结转移影响因素较多，目前研究报道的结果并不一致，主要包括组织学类型、分化程度、病变长度、浸润深度等[7-8]。对患者年龄、肿瘤细胞病理类型，肿瘤浸润深度，长度，分化程度等进行单因素分析，结果提示肿瘤浸润全层，长度超过5 cm以及细胞分化程度低可影响淋巴结转移。多因素Logistic回归分析提示，肿瘤分化程度，长度，浸润深度均为淋巴结转移的独立影响因素。

肿瘤浸润深度不同，淋巴引流也不同。食管黏膜层至食管外层浆膜均有丰富淋巴管网，且可横向、纵向交通，可引流至肌层外纤维膜纵行淋巴管。早期食管癌侵犯黏膜下层时即可出现广泛转移，甚至跳跃性转移。淋巴结染色研究发现，黏膜下层淋巴管可引流至食管壁附近淋巴结。因此，肿瘤突破组织越深，引流淋巴管道越丰富，其转移机率越高。肿瘤长度可影响淋巴结转移，刘海峰等学者[9]发现肿瘤长度低于3 cm、3～5 cm、超过5 cm的食管癌淋巴结转移率具有显著差异，淋巴结转移率随肿瘤长度增加而升高。肿瘤细胞分化程度直接影响淋巴结转移。刘巍等[10]认为食管癌肿瘤分化程度对食管癌淋巴结转移是一个独立影响因素，分化程度越高，淋巴结转移率越低。张合林等[11]比较不同分化程度的食管癌淋巴结转移率，结果提示中分化食管癌淋巴结转移危险度是高分化的3倍，低分化危险度则是高分化的6倍，说明肿瘤细胞分化程度越低，区域淋巴结转移率越高。

综上所述，食管癌、贲门癌的淋巴结转移具有一定的特点，术前全面合理的检查，根据肿瘤分化程度、病变长度、浸润深度等实际情况制定淋巴结清扫范围，有助于提高治疗效果，改善患者的预后，指导临床的治疗。

[1] 宋庆青，刘文峰，李可志，等.选择性三野淋巴结清扫治疗胸段食管癌〔J〕.中华全科医学，2009，7(3)：236-237.

[2] 薛恒川，吴昌荣，张振斌，等.胸段食管癌胸腹二区淋巴结清扫及转移规律〔J〕.癌症，2007，26(9)：1020-1024.

[3] 伊斯坎达尔，张建庆，王海峰，等.胸段食管癌淋巴结转移率及转移方向〔J〕.肿瘤防治研究，2007，34(2)：143-145.

[4] 纪 勇，陈国强，黄 斌，等.胸段食管鳞癌淋巴结转移规律及淋巴结清扫方式探讨〔J〕.山东医药，2010，50(38)：16-17.

[5] 王 毅，王永连，王忠民，等.胸段食管癌淋巴结转移特点和规律分析〔J〕.中国现代药物应用，2008，2(16)：4-5.

[6] 漆 锐，余建群，李学明，等.多层螺旋CT对腹段食管癌与贲门癌淋巴结转移特征的评价〔J〕.中国普外基础与临床杂志，2011，18(5)：555-559.

[7] Li YM，Zhu SC，Liu ZK，et al.Characteristics of the lymph node metastases and influencing factors and their value in target region delineation in postoperative radiotherapy for thoracic esophageal carcinoma〔J〕.Zhong hua Zhong Liu Za Zhi，2010，32(5)：391-395.

[8] 冯庆来，尚淑艳，赵锡江.胸段食管癌淋巴结转移规律的探讨〔J〕.中国肿瘤临床，2005，32(12)：706-708.

[9] 刘海峰，赵 松.胸段食管癌淋巴结转移度与临床病理因素相关性分析〔J〕.中国现代手术学杂志，2006，10(2)：127-129.

[10] 刘 巍，郝希山，陈 勇，等.1526例胸段食管癌及贲门癌淋巴结转移状况分析(附 1996～2004年河北医科大学第四医院随机抽样报告)〔J〕.中国肿瘤临床，2008，35(11)：601-605.

[11] 张合林，何明孟，宪 利，等.1146例胸段食管癌淋巴结转移的相关因素〔J〕.中国肿瘤临床，2007，34(11)：650-652.