下腔静脉造影在肾癌合并下腔静脉瘤栓诊治中的作用研究

沈诞 常骁 杜松良 刘凤永 李宏召 王保军 史涛坪 朱捷 黄庆波 王忠新 贾卓敏 张鹏 吕香君 范阳 高宇 彭程 李世超 刘侃 张旭 马鑫

1中国人民解放军总医院泌尿外科 100853 北京 2中国人民解放军总医院介入放射科

肾癌是目前泌尿系常见肿瘤之一，约占所有癌症的4%，世界范围内的肾癌年新发病例达33.8万[1]。2015中国肿瘤登记年报显示，肾癌约占我国全年新发恶性肿瘤的2%～3%，且发病率逐年上升[2]。肾癌细胞具有很强的血管侵袭性，约10%的肾癌患者可存在肾静脉或下腔静脉瘤栓[3]。瘤栓的存在除了造成血管阻塞外，还存在脱落栓塞致死的风险。目前，瘤栓切除术是针对肾癌伴瘤栓的唯一有效的治疗手段，术后患者获益显著[4]。这一手术同时也是泌尿外科领域具挑战性的手术。目前针对肾癌伴下腔静脉瘤栓的术前评估和策略拟定主要依靠超声、CT或MR，但这些方法无法了解瘤栓侧支循环建立情况以及是否伴随血管壁的浸润。

下腔静脉造影最早于1962年报道使用，经过多年的研究和探索，现已成为一项成熟的介入技术，被广泛应用于布加综合征等疾病的基本检查中[5, 6]。下腔静脉造影在肾癌合并下腔静脉瘤栓中的应用目前仍较少，现有文献只有不到15%的瘤栓病例会使用下静脉造影，多数报道术前评估仍以B超、CT或MR为主，尚无明确的指南推荐常规使用。尽管既往研究指出造影可能存在引起瘤栓脱落、导致血管栓塞的风险[7]，以及存在诊断效能不足的问题[8]，但是随着近年来造影技术的进步，下腔静脉造影的安全性已经大大提高，该方法可同时明确腔静脉侧支循环的形成，帮助制定手术策略，具有独特的诊断优势。因此，我们拟探讨下腔静脉造影在肾癌合并下腔静脉瘤栓诊治中的作用，评估其使用的安全性，明确其应用指征及腔静脉梗阻时远端侧支循环形成的规律。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析我院2017年1～7月诊断为肾癌合并下腔静脉瘤栓的9例患者临床资料，男5例(55.6%)，女4例(44.4%)， 年龄32～67岁，平均(52.7±12.9)岁，其中45岁以下3例(33.3%)，45～59岁2例(22.2%)，60岁及以上4例(44.4%)。合并高血压病4例(44.4%)，糖尿病1例(11.1%)。原发灶位于左侧3例(33.3%)，右侧6例(66.7%)。患者均于术前行下腔静脉造影，以明确瘤栓平面、梗阻程度及侧支循环建立情况，均未出现造影相关并发症。原发肾肿瘤平均直径(9.2±2.8)cm，临床分期为T3a者1例(11.1%)，T3b者8例(88.9%)。

1.2 手术方法

根据下腔静脉造影指导制定完善手术策略。造影手术均在全麻下进行，首先采用改良Seldinger's技术穿刺右侧股静脉导入F4动脉鞘，然后在F4动脉导管引导下将碘克沙醇注射液缓慢推入下腔静脉，在数字化摄影机上显像，明确瘤栓的阻塞部位、程度、长度，及远端侧支循环建立情况。瘤栓手术均为全麻下进行，7例(77.8%)行机器人辅助腹腔镜肾根治性切除+下腔静脉取栓术，2例(22.2%)行开放肾根治性切除+下腔静脉瘤栓切除术。2例(22.2%)行淋巴结清扫。术后均转重症监护室检测各项生命体征，行抗感染、输血及对症治疗，术后早期恢复抗凝治疗。术后随访复查下腔静脉造影。

2 结果

梅奥分级为Ⅰ级者1例(11.1%)，Ⅱ级4例(44.4%)，Ⅲ级4例(44.4%)。瘤栓的平均长度为(7.9±2.4)cm。5例(55.6%)明确合并血栓(远端合并4例，近端合并1例)，疑似2例(22.2%)，未合并2例(22.2%)。疑似侵犯下腔静脉壁4例(44.4%)，未侵犯2例(22.2%)，不能确定3例(33.3%)。淋巴转移2例(22.2%)。肿瘤平均直径(9.2±2.8)cm。平均手术时间(335.6±94.1)min，术中失血200～7 000 ml，平均(2 200±2 089)ml，所有患者均行输血治疗，输血量(1 445±992 )ml。患者术后平均住院(18.8±5.9)d。2例出现术后并发症：1例先后出现髂总及髂内静脉血栓形成、腹膜后血肿，予抗凝治疗、绝对卧床制动和输血对症处理后好转出院；1例为术后贫血、腹腔积液，予输血、促红细胞生成素等治疗后好转出院。肌酐：术前为(90.9±36.8)μmol/L，术后3 d为(100.1±51.6)μmol/L，术后7 d为(89.2±25.1)μmol/L，术1个月(或)出院时为(76.4±28.6)μmol/L，术后3～6个月为(141.7±29.1)μmol/L。尿素氮：术前为(4.9±2.1)mmol/L，术后3 d为(6.9±2.5)mmol/L，术后7 d为(6.4±2.7)mmol/L，术后1个月为(5.4±1.6)mmol/L，术后3～6个月为(7.8±0.9)mmol/L 。

患者均获随访，1例行常规靶向治疗，随访期内总生存率100%，无疾病进展生存率100%。术后复查下腔静脉造影，所有患者下腔静脉或侧支循环血流通畅，未出现下肢水肿、腹壁静脉曲张等情况。术后并发髂血管血栓1例(11.1%)，贫血1例(11.1%)。

3 讨论

肾细胞癌具有很强的血管侵袭特性。国外的经典观点认为有多至10%的肾癌患者存在静脉瘤栓，常见的侵犯部位为肾静脉和下腔静脉，此外有0.3%～1.0%的瘤栓甚至可延伸至右心房[9]。瘤栓的增长会造成肾静脉和下腔静脉的阻塞，栓子脱落会造成血管的栓塞，而受累静脉会形成侧支循环增加肾切除手术的难度，这些危害使得瘤栓成为肾细胞癌外科治疗中的难点[10, 11]。目前有效治疗肾癌瘤栓的方法是手术切除，多数研究显示瘤栓切除术有显著的远期获益[4]。因此，如何安全、完整地切除瘤栓是问题的关键。

成功的瘤栓切除术需要在术前进行充分的影像学资料调查。特别是对于下腔静脉受累的患者，术者需要在术前明确瘤栓的长度、位置、是否有血管浸润等要点。受益于断层扫描影像技术的发展，目前已能在术前对瘤栓进行较为明确的分级，并制定相应的手术计划，使得瘤栓手术的成功率大大提高[5]。然而，现有影像学检查在下腔静脉瘤栓诊断方面还存在许多问题：B超由于肠道气体、内容物的干扰，很难准确诊断及分级；MRI及CT不能很好的反映侧支循环的情况、不能完全明确阻塞程度。因此需要更有效的手段对上述三种常规检查进行补充，完善瘤栓的术前评估，制定更精确的手术计划。我们在临床工作中发现，下腔静脉造影可以观察瘤栓对下腔静脉的阻塞情况，帮助瘤栓分级，并能较好地显示静脉侧支循环的形成情况，从而在术前明确判断梗阻平面，了解术中是否行下腔静脉离断瘤栓切除术，明确术中是否需要行主要侧支循环血管阻断。由于造影是动态资料，可以使手术医生对瘤栓有更直观的认识，并在术前根据需要行患侧肾动脉栓塞术，减少术中出血、降低手术风险。因此与传统影像学检查相比，下腔静脉造影在肾癌合并下腔静脉瘤栓的术前诊断和手术决策制定中具有突出的优势。

目前下腔静脉造影尚不是肾癌合并瘤栓患者常规的术前检查[6]。在布加综合征的诊断中，腔静脉造影是诊断的金标准，而在肾癌瘤栓的术前诊断中，腔静脉造影的使用率非常低。国外文献中以CT或MRI造影为主，单纯的腔静脉造影比较少见[7]。目前腔静脉造影尚存在以下问题：①诊断效能问题：下腔静脉造影有一定假阳性或假阴性的可能。Selby等[8]报道了22例肾癌伴瘤栓患者，其中有4例接受血管造影出现假阳性，1例出现假阴性。误诊的主要原因是将血流异常被误认为是血管充盈缺损的瘤栓征象，而当瘤栓不能显示出典型征象时则造成漏诊。②下腔静脉造影尚无权威的诊断准确性的评估：多数研究已经证实了CT和MRI在瘤栓诊断中的准确性，而血管造影由于并非常规应用的检查方法，其在肾癌瘤栓中的诊断效能缺乏类似CT或者MRI那样的权威统计，仅有一项由Goldfarb等[12]研究发现其准确率为94%，但其中50%需要进行2次造影检查。③安全性问题：在瘤栓中进行造影可能引起下腔静脉阻塞，造成瘤栓脱落引起肺栓塞、或瘤栓脱落扩散。因此国外学者一般不推荐将造影列为常规方法。但上述文献的时间都较为久远，近年来随着造影技术的成熟，其准确性和安全性已大大提高，故而我们决定选择合适的患者进行造影诊断的尝试。通过近一年施行造影的病例来看，尚未出现之前文献中所反映的准确性及安全性的问题。由有经验的介入科医生进行造影，术中避免触及瘤栓及周围血栓，严格控制造影剂注射压力，是降低术中瘤栓脱落风险的关键。

因此，我们回顾性分析了9位行下腔静脉造影的瘤栓患者临床资料，结果显示下腔静脉造影是一种较为安全且有效的术前影像学检查。鉴于该检查的普及程度较低，目前尚未有权威指南对其进行指导论述，结合我们早期经验，推荐有如下适应证的患者进行下腔静脉造影：①肾癌伴下腔静脉瘤栓(梅奥Ⅱ级以上)；②需明确瘤栓平面；③阻塞程度较大，需明确梗阻程度；④存在侧支循环，可能影响术中离断、阻断血管；⑤可能存在下腔静脉交通支的变异、影响手术(如下腔静脉与奇静脉的交通等)。

从梗阻后的侧支循环建立情况来看，下腔静脉的侧支循环主要包括了腰静脉、腰升静脉、奇静脉和半奇静脉，最后汇入上腔静脉。对照手术前、后的造影结果，左侧的交通主要通过腰升静脉-半奇静脉-奇静脉-上腔静脉通路，右侧的交通主要通过腰升静脉-奇静脉-上腔静脉通路。根据造影结果，如术前下腔静脉完全梗阻，侧支循环形成完善，则可行下腔静脉离断瘤栓切除术；如下腔静脉管腔未完全梗阻，侧支循环未完善，则无法行下腔静脉离断，需进行更为复杂、风险更高的下腔静脉切开取栓术(图1)。此外，下腔静脉离断或阻断平面周围的侧支血管，也是手术安全性的重要影响因素，需根据造影结果在术中选择性的保留或控制离断或阻断平面周围的侧支血管，降低手术风险，减少术中大出血等并发症的发生。从术后随访结果看，下腔静脉严重梗阻患者，手术前后侧支循环血管形成并无明显变化(图2)。

本研究为前期研究，其不足在于：回顾性研究缺乏前瞻性随机对照验证；样本量偏少；缺少长期随访观察。对于肾癌合并腔静脉瘤栓的患者，下腔静脉造影是一种安全的术前检查方法，有助于明确瘤栓平面，观察梗阻及侧支循环情况，完善手术策略的制定。结果需通过大样本的随机对照研究进一步验证。

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A、B：下腔静脉未完全梗阻，侧支循环不完善，此类患者需行腔静脉切开取栓术；C、D：下腔静脉完全梗阻，侧支循环完善，此类患者可行腔静脉离断瘤栓切除。

图1根据下腔静脉及侧支循环情况制定手术方案

A、C：患者术前侧支循环情况；B、D：患者术后侧支循环情况。

图2手术前后侧支循环造影对比

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