胸腔镜肺上叶切除术后2种胸腔闭式引流的疗效比较

肺叶切除术后行胸腔闭式引流术的目的是促进患肺复张，减少相关并发症的发生[1]。肺上叶切除手术，充分的胸腔引流更为重要。传统上此类患者，常放置双胸腔引流管，这种引流方式忽视了引流管引起的肺不张及延迟活动等缺点[2-4]。电视胸腔镜(video-assisted thoracic surgery, VATS)手术因其创伤小、康复快已在肺叶切除手术中广泛应用。但多数胸外科医生并没有重视双腔引流管的缺点，甚至降低了VATS的优越性。近几年，对肺癌术后引流问题无论是应用方法还是观念都有更新和发展[5]。一些研究[6-7]表明，单根多孔引流管应用在肺上叶切除术中，其术后不良事件的发生率很低。因此，本研究收集安徽省第二人民医院2014年3月至2017年9月83例电视胸腔镜下肺上叶切除的患者，对其临床资料进行回顾性分析，比较胸腔镜肺上叶切除术后胸腔闭式引流的2种不同方式(单根多孔引流管与双胸腔引流管)的术后效果，初步评价其疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 连续收集2014年3月至2017年9月在安徽省第二人民医院胸心外科行胸腔镜肺上叶切除术的患者83例。纳入条件：①术前病理证实肺癌及术前怀疑肺癌，术中行楔形切除快速病理诊断为原发性肺癌；②手术方式为胸腔镜下肺上叶切除术+系统淋巴结清扫术，术中随机放置单根多孔胸腔引流管或者双根胸腔引流管；③所有患者临床资料完整。依据引流管放置方式不同分为单根多孔引流管组与双胸腔引流管组。单管引流组44例，男性34例、女性10例，平均年龄(62.91±12.16)岁，平均体质量(60.07±6.69)kg；双管引流组39例，男性30例、女性9例，平均年龄(63.82±7.72)岁，平均体质量(59.37±5.68)kg。两组患者一般资料详见表1。

1.2 方法

1.2.1 围手术期管理 患者绝对禁烟1周以上，入院即给予呼吸功能锻炼器(3种吸气流速600、900、1 200 mL/s)进行吸气锻炼。鼓励患者主动咳嗽以进行适当的肺功能锻炼。术前3 d用普米克令舒、爱全乐雾化吸入，术后根据具体情况氨溴索60 mg+生理盐水100 mL静脉滴注，每天2次。术后2～3 d使用自控静脉镇痛泵，护理人员定期挤压引流管保持引流管通畅。协助患者咳嗽排痰，鼓励患者早期下床活动。

1.2.2 手术方法 VATS手术方式为胸腔镜下肺上叶切除+系统淋巴结清扫。胸腔镜手术均采取三孔法，即观察孔位于腋中线第 7肋间，长约1.5 cm；主操作孔位于腋前线第4肋间，长3～5 cm；副操作孔位于肩胛下角线第7肋间，长约 2 cm。术中随机选择放置单根多孔引流管或者双根胸腔引流管，两组都采取相同的术前、术后呼吸道管理及相同的引流管管理方式，同一组医师进行手术。

表1 两组患者一般资料比较

1.2.3 引流管放置长度及角度 单根多孔引流管使用36号软硅橡胶管，直径约8 mm，末端4～5个侧孔。于胸腔镜观察孔置入，贴侧后胸壁上达胸腔顶；最后一个侧孔距离壁层胸膜约2 cm，为保证置管位置良好，要求腔镜在副操作孔观察下完成此过程；双胸腔引流管使用36号/28号软硅胶管，于胸腔镜观察孔放置36号引流管，28号硅橡胶管(直径约6 mm)于胸腔镜操作孔内侧缘置入。两组患者术后均使用相同的水封引流瓶。

1.2.4 胸腔闭式引流管拔管指征 引流量≤200 mL/d，引流液颜色呈血清样，引流管水柱波动小，术侧呼吸音良好，胸部X线提示肺扩张满意，无明显胸腔积液[7]。双胸腔引流管组常规先拔除36号引流管，次日复查胸片无异常则拔除28号引流管，如有引流液颜色变红或漏气则延迟28号引流管拔管时间。

1.3 观察指标及随访 统计术后引流量、引流管带管时间、术后并发症、术后住院时间；于术后第2天采用疼痛视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)进行疼痛评分：0分无痛，1～2分偶有轻微疼痛，3～4分经常有轻微疼痛，5～6分偶有明显疼痛但可以忍受，7～8分经常有明显疼痛但仍可忍受，9～10分剧痛无法忍受。术后1个月再次进行VAS评分，对5例术后1个月未复诊的患者，通过电话随访获取VAS评分。

2 结果

无死亡病例。单根多孔引流管组2例患者,双胸腔引流管组1例患者于拔管后复查胸片示再发胸腔积液，于床边超声引导下穿刺抽液，均临床治愈出院；两组中各有1例因引流管阻塞更换引流管，通畅引流后康复出院；两组术后并发症差异无统计学意义(P>0.05)。单根多孔引流管组患者术后住院时间和胸腔引流管留置时间均较双胸腔引流管组短，差异有统计学意义(P<0.05)；单根多孔引流管组患者胸腔引流总量较双胸腔引流管组少，差异有统计学意义(P<0.05)；两组术后VAS评分差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

3 讨论

肺上叶切除术后残余胸腔的快速闭合取决于胸腔的充分引流、残肺组织的膨胀、术侧膈肌的上抬、纵隔的相对移位和胸壁的下陷[9]。胸腔闭式引流是术后胸腔积气积液的常规处理方式。传统上放置双胸腔引流管能达到充分引流的目的，其效果安全有效，被国际上大多数胸外科医师使用。随着临床医师对引流方式认识的深入，双胸腔引流管的缺点逐渐被重视。双胸腔引流管对胸膜刺激大，易引起胸部疼痛，不利于患者术后咳痰及余肺的扩张，也不利于患者翻身及康复活动[2]。此外，放置上引流管时，特别是在第1肋间置管，易损伤临近的锁骨下动脉、胸廓内动脉和肋间动脉等，增加出血风险[10]。同时双管引流也加大的护理难度及发生脱管等不良事件的风险[11]

表2 两组患者术后相关指标比较

近年来，有部分学者尝试将单胸腔引流管应用于肺上叶切除术术后引流，认为其术后并发症等不良事件的发生概率低[2-3]。因此，上叶肺癌的患者行肺上叶切除术，术后应用单胸腔引流管还是双胸腔引流管存有一定争议。Bertholet等[12]对133例肺叶切除术后的患者进行回顾性分析，认为应用单根胸腔引流管不增加术后并发症及死亡率。本次研究中，纳入的两组患者术后肺部并发症发生率无明显差异。Okur等[7]对100例实施肺叶切除患者随机分为胸腔单引流管组和双引流管组，结果表明单引流管组胸腔引流量显著少于双引流管组。本研究引流量单根多孔引流管组少于双胸腔引流管组，笔者分析，这与单根多孔引流管较双胸腔引流管对胸膜的刺激减少，术后带管时间减短有关。Pawelczyk等[6]对183例肺叶切除术后止痛剂及抗炎药物应用时间单引流组短于双引流组。本研究也发现单根多孔引流管有助于减轻患者术后疼痛。笔者认为单根多孔引流管的引流效果与良好的置管位置密切相关，引流管过深、过浅或走形异常均会影响引流效果，同时增加皮下气肿、渗液、渗血等引流管相关并发症发生可能。但下列情况者宜选用双引流管：①肺裂发育不全，术中需用自动缝合器处理；②术前接受放疗；③胸腔广泛粘连；④余肺正压通气后不能充满胸腔，存在一个显著死腔；⑤肿瘤侵犯胸壁，并行胸壁切除者；⑥术前有凝血功能障碍、服用过抗血小板或者香豆素类药物；⑦有肝、肾疾病或者心力衰竭先前伴或不伴胸腔积液者[13]。

综上，对于VATS肺上叶切除术后胸腔闭式引流的患者，单根多孔引流管对胸膜的刺激小,有助于减轻患者术后痛苦，同时患者术后引流少，住院时间缩短。单根多孔引流管的临床应用效果优于双胸腔引流管，但应根据患者的具体条件，决定合适的方案。本研究为单中心研究，结果可能存在偏差，需大样本多中心的研究结果加以验证。

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