腹腔镜胆总管探查术一期缝合与T管引流的疗效比较

王友

随着腹腔镜和胆道外科技术的不断进步，胆囊结石合并胆总管结石患者优先选择腹腔镜胆囊切除、胆总管切开取石治疗，已基本达成共识[1-3]。但是，对于腹腔镜胆总管探查术(laparoscopic common bile duct exploration, LCBDE)进行胆总管一期缝合还是留置T管引流，目前尚无明确定论[4]。为此，本研究通过回顾性分析2015年1月至2017年5月108例接受LCBDE患者的临床资料，比较LCBDE一期缝合与T管引流的临床疗效，探讨LCBDE一期缝合胆总管的可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2015年1月至2017年5月在深圳市第二人民医院接受LCBDE的患者176例，进行如下的筛选，其中纳入标准：彩超或磁共振胰胆管成像确诊为胆囊结石合并胆总管结石，胆总管直径≥10 mm，首次LCBDE，获得随访的患者；排除标准：有胆总管探查手术史、上腹部手术史，合并肝内胆管结石、急性重症胆管炎、急性胰腺炎、胆道系统肿瘤、壶腹部肿瘤和十二指肠溃疡、憩室的患者，经胆囊管途径切开的LCBDE，术中同时施行肝部分切除者，中转开腹手术者。共筛选出符合条件的患者108例，其中男性40例、女性68例，年龄21～86岁，平均(47.32±13.35)岁。根据胆总管切口是否直接缝合与放置T管引流的情况，将其分为一期缝合组(45例)和T管引流组(63例)，两组患者性别、年龄、是否存在中上腹手术史、胆总管直径、胆总管结石数目与大小等差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组患者的一般资料

1.2 手术方法 气管插管全麻，建立气腹，按腹腔镜胆囊切除术的经典4孔法置入穿刺器Trocar进行操作。首先解剖胆囊三角，游离胆囊管并予以夹闭处理，防止术中胆囊结石排入胆总管。胆总管上段穿刺确认，纵形切开胆总管前壁，长1.5～2.0 cm，根据结石大小选择合适的切口长度，直视下使用分离钳、直角弯钳取石或胆道镜下经网蓝取石，取石完毕后胆道镜再次探查证实胆总管无结石残留、下端通畅，切除胆囊。一期缝合者采用4-0/5-0可吸收线或3-0/4-0倒刺线，全层间断或连续缝合，关闭胆总管切口；T管引流者根据胆总管直径大小选择22号或24号T管，修剪后置入胆总管切口，采用4-0/5-0可吸收线全层间断缝合，由右锁骨中线穿刺孔引出腹壁。两组患者胆总管缝合完毕，仔细检查缝合处有无胆汁渗漏，若存在胆漏予以加固缝合，在Winslow孔放置1根硅胶引流管，由右侧腋前线穿刺孔引出腹壁。

1.3 观察指标和术后随访 比较两组患者胆总管直径、胆总管结石数目、结石最大直径、手术时间、术后肛门排气时间、腹腔引流管放置时间、术后并发症发生率、术后住院时间和住院总费用。术后住院时间定义为从实施手术当天至出院当天的时间。两组患者在术后1、3和6个月门诊或住院行彩超或磁共振胰胆管成像检查，判断有无胆总管结石残余、胆总管狭窄。

2 结果

2.1 相关观察指标比较 一期缝合组手术时间、术后肛门排气时间、术后住院时间和住院总费用均小于T管引流组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者腹腔引流管放置时间和术后并发症发生率(8.89%比11.11%)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 两组患者相关观察指标比较

2.2 术后随访 两组患者在随访期间未发现胆总管残余结石、胆总管狭窄。

3 讨论

传统胆道探查术由于器械的局限，取石操作存在一定的盲目性，术后残余结石的发生率较高。因此，在术后常规放置T管以减轻胆总管压力，降低胆总管缝合处胆汁漏的风险，为术后提供胆道造影与残余结石取石的通道[5-6]。但是，临床实践[7]发现，T管的留置也导致了一些难以避免的并发症，造成住院时间延长和医疗费用增加。术后早期T管意外脱出是其最为严重的并发症，需二次手术重新放置T管，并且极易造成术后胆瘘、胆道狭窄[7]。而且还有研究[8]报道，留置T管的本身也是远期胆管结石复发和胆道狭窄的发病基础。鉴于留置T管带来的一系列问题，外科医生一直在探索和改进胆道手术胆总管置管和缝合的术式。1917年，Halstead首次在开腹胆总管切开取石手术中使用胆总管一期缝合的术式[9]。随后，该术式在临床上逐步得到开展[10]。

近年来，随着微创胆道外科技术的进步，LCBDE逐渐取代了开腹胆道探查术，成为当前治疗肝外胆管结石的一种新术式，受到广大医生推崇[2-3, 8]。由于受到传统观念的影响，LCBDE进行胆总管一期缝合还是留置T管引流，哪一方式更能使患者最大获益，目前仍存争议[4]。笔者所在医院自2015年起开展LCBDE胆总管一期缝合，最初是经胆囊管途径探查取石(8例)，逐步开展经胆总管切开途径完成取石(45例)，至今共成功完成53例，其临床疗效令人满意。本研究胆总管一期缝合组术后并发症发生率8.89%(4/45)，T管引流组术后并发症发生率11.11%(7/63)，两组患者在术后并发症和腹腔引流管放置时间无明显差异，并且在随访期间均未发现术后胆总管残余结石与胆总管狭窄。但是，与T管引流组相比，一期缝合组病例具有更短的手术时间、术后肛门排气时间和术后住院时间，以及更低的住院总费用。上述结果表明，LCBDE进行胆总管一期缝合能够充分体现微创胆道外科的优势，缩短术后住院时间，降低住院费用，加速患者术后康复，同时又能避免由T管带来的各种弊端。

目前，关于LCBDE胆总管一期缝合的适应证，国内外尚无统一的参考标准。综合既往的临床研究[3-4, 5-6, 8, 11]，结合笔者近年来开展该术式的一些临床经验，认为如下几点可优先选择胆总管一期缝合：①无严重低蛋白血症、急性重症胆管炎、急性胆源性胰腺炎、肝内胆管结石、胆道肿瘤；②影像学检查提示胆总管直径≥15 mm；③术中胆总管黏膜无严重的充血、水肿；④术中胆道镜证实胆总管结石取尽、胆总管下端无狭窄。为确保LCBDE胆总管一期缝合能够取得良好的疗效，使患者最大获益，还需做好以下几点：①术者要求有丰富的胆道手术经验，娴熟的腹腔镜和胆道镜操作技术；②术前改善肝功能、纠正低蛋白血症(清蛋白≥35 g/L)，控制合并糖尿病患者的空腹血糖≤10 mmol/L[12]；③采用尖刀片纵形全层切开胆总管前壁，剪刀延长切口，避免电刀烧灼切开；④胆道镜直视下应用网篮取石，要求动作轻柔，避免胆总管外施钳、挤压取石，禁止分离钳盲目探查胆道；⑤缝合胆总管前，胆道镜下注水20 mL，直视观察Oddi括约肌开合情况，确保胆总管结石取尽、胆总管下端通畅；⑥选择无损伤可吸收缝线缝合胆总管切口[13]，笔者采用4-0/5-0薇乔线或单乔线间断缝合，或者3-0/4-0倒刺缝线连续缝合，“黏膜下缝合法”全层缝合，针距约2.0 mm，边距1～2 mm，避免反复多次进针、出针，缝毕后小纱条擦拭切口，检查有无胆汁溢漏，若有予以加固缝合，方便时缝合肝十二指肠韧带浆膜组织予以覆盖胆总管切口；⑦Winslow孔放置腹腔引流管，术后24 h取半坐卧位，鼓励早期下床活动，当腹腔引流液<10 mL/d、不含胆汁，一般在术后3 d以上才考虑拔管，如有胆漏适当推迟拔管。

综上所述，在严格把握手术适应证、熟练操作技巧和技术要点的基础上，实施LCBDE胆总管一期缝合是一种安全、可行的术式，可以缩短手术时间、术后住院时间，加快术后康复，节省住院费用，而且不会增加手术并发症的发生率，具有临床推广意义。

[1] TINOCO R, TINOCO A, EL-KADRE L, et al. Laparoscopic common bile duct exploration [J]. Ann Surg, 2008, 247(4):674-679.

[2] GURUSAMY KS, KOTI R, DAVIDSON BR. T-tube drainage versus primary closure after laparoscopic common bile duct exploration [EB/OL]. Cochrane Database Syst Rev，2013 (6):CD005641[2017-12-05]. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD005640.pub3/abstract.

[3] DONG Z T, WU G Z, LUO K L, et al. Primary closure after laparoscopic common bile duct exploration versus T-tube [J]. J Surg Res, 2014, 189(2):249-254.

[4] YIN Z, XU K, SUN J, et al. Is the end of the T-tube drainage era in laparoscopic choledochotomy for common bile duct stones is coming：a systematic review and meta-analysis [J]. Ann Surg，2013, 257(1):54-66.

[5] AHMED I, PRADHAN C, BECKINGHAM I J, et al. Is a T-tube necessary after common bile duct exploration? [J]. World J Surg, 2008, 32(7):1485-1488.

[6] EL-GEIDIE A A. Is the use of T-tube necessary after laparoscopic choledochotomy? [J]. J Gastrointest Surg, 2010, 14(5):844-848.

[7] WILLS V L, GIBSON K, KARIHALOOT C, et al. Complications of biliary T-tubes after choledochotomy [J]. ANZ J Surg, 2002, 72(3):177-180.

[8] YI H J, HONG G, MIN S K, et al. Long-term outcome of primary closure after laparoscopic common bile duct exploration combined with choledochoscopy [J]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 2015, 25(3):250-253.

[9] HALSTEAD W S. Surgical papers：Vol 2[M]. Baltimore：Johns Hopkins University Press，1924:427-472.

[10]GURUSAMY K S, SAMRAJ K. Primary closure versus T-tube drainage after open common bile duct exploration [EB/OL]. Cochrane Database Syst Rev，2007 (1):CD005640[2017-12-05]. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD005640.pub2/abstract.

[11]ZHANG L D, BIE P, WANG S G, et al. A randomized comparison of primary closure and T-tube drainage of the common bile duct after laparoscopic choledochotomy [J]. Surg Endosc, 2008, 22(7):1595-1600.

[12]王毅本, 曾小兵, 吴弛, 等. 胆总管探查后一期缝合胆汁漏的临床分析 [J]. 中国普外基础与临床杂志, 2005, 12(4):351-352+360.

[13]赵玉沛. 普通外科缝合技术和缝线的发展历史现状和展望 [J]. 中国实用外科杂志, 2008, 28(10):789-792.