下咽癌的临床特点 手术效果及预后影响因素

下咽癌为头颈部少见的恶性肿瘤，发病率3%～5%，具有起病隐匿、早期症状不典型等特点，70%～80%的患者确诊时已至进展期。下咽癌5年生存率20%～40%，预后较差[1-3]。近年来，新乡市第二人民医院资料显示，其收治的下咽癌患者有逐年上升趋势。本研究回顾性分析2007年3月至2017年3月新乡市第二人民医院194例下咽癌患者的临床资料，旨在为下咽癌的治疗提供依据，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2007年3月至2017年3月新乡市第二人民医院194例下咽癌患者的临床资料。纳入标准：①符合下咽癌诊断和分期标准[4]，术后病理组织检查确诊为下咽癌者；②初次诊治，治疗期间无远处转移者；③有完整临床资料和随访资料者；④无手术禁忌者中。排除标准：①合并其他恶性肿瘤者；②合并心、脑、肝、肾等器质性病变者；③相关资料不全者。194例患者中，男性185例，女性9例；年龄37～80岁，平均年龄(57.85±7.58)岁；<51岁41例(21.13%)，51～60岁78例(40.21%)，61～70岁52例(26.80%)，>70岁23例(11.86%)。其中，有长期吸烟史(吸烟总时长≥10年，吸烟数目>10支/天)者175例(90.21%)，长期酗酒史(饮酒总时长≥10年，饮酒量≥250 mL/d)者120例(61.86%)。194例患者出现首发症状至确诊为下咽癌时间0.6～60个月，中位时间5个月。其中，首发症状以咽痛(45.88%)、吞咽难受(25.26%)、咽异物不适(23.71%)和声音嘶哑(22.68%)为主，部分患者伴有痰血咯血(6.70%)、呼吸不畅(4.12%)、咳嗽(2.06%)和误咽呛咳(1.55%)，41例患者(21.13%)因颈部肿块就诊。其中，有8例患者发生第二原发癌，其中5例为中段食管癌，3例为下段食管癌。

1.2 治疗方法 所有患者均采用根治性手术治疗，包括切除原发癌灶、清扫颈部淋巴结、修复咽喉部缺损。其中，116例患者行下咽部分切除术，44例患者行全喉+部分下咽切除术，31例患者行胃或空肠下咽修补术，144例患者行颈部淋巴结清扫，130例患者术后接受放疗治疗，原发癌灶放疗剂量(63.84±7.68)Gy，颈部放疗剂量(53.54±29.54)Gy。

1.3 观察指标 将所有患者一般资料(如性别、年龄、病程、烟酒史、家庭情况、配偶情况等)、病理资料(如下咽癌临床分析、分化程度、TNM分期、颈部淋巴结转移情况、手术治疗方式、术后放疗治疗与否等)、随访资料[如随访时长、总生存期、无瘤生存期、肿瘤复发转移情况、局部并发症、再次手术与否，患者1、3、5年总生存率(overall survival，OS)、疾病特异生存率(disease specific survival，DSS)、无病生存率(disease free survival，DFS)和中位生存时间等]录入计算机系统，建立下咽癌数据库，分析患者的临床特征、手术疗效和随访情况。

2 结果

2.1 194例下咽癌患者临床特点分析 不同解剖亚区下咽癌患者男女比例、N分期差异有统计学意义(P<0.05)，而临床分期、分化程度、TNM分期、颈部淋巴结转移差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 不同解剖亚区下咽癌患者临床特点分析[例(%)]

2.2 194例下咽癌患者手术方式及疗效分析 行全喉+部分下咽切除44例(22.7%)，下咽部分切除116例(59.8%)，胃或空肠下咽修补术34例(17.5%)，术后发生颈部淋巴结转移61例(31.4%)，术后局部复发42例(21.7%)，不同解剖亚区下咽癌患者手术方式差异有统计学意义(χ2=113.736，P<0.001)。其中，后颈部淋巴结转移，环后区患者与梨状窝区患者(χ2=5.393，P=0.020)、咽后壁区患者(χ2=3.965，P=0.046)差异有统计学意义。其中，术后局部复发不同下咽癌解剖亚区(χ2=3.023，P=0.221)、不同手术方式(χ2=1.361，P=0.506)差异均无统计学意义。详见表2。

表2 194例下咽癌患者手术方式及疗效分析[例(%)]

2.3 随访情况 患者随访截止至2017年3月，失访12例，失访率6.2%，失访者作为截尾数据参与生存分析，随访时间6～120个月，中位随访时间22个月，随访期间无瘤生存72例(37.1%)，局部并发症42例(21.7%)；其中，再次手术12例(6.2%)，死亡80例(42.2%)。194例患者生存期2～120个月，预期生存期中位数43.5个月，5年OS为41.8%、DSS为44.9%、DFS为37.1%。详见表3。

表3 194例下咽癌患者OS、DSS和DFS情况

2.4 影响下咽癌患者5年生存率的单因素分析 解剖亚区、肿瘤临床分期、T分期、N分期、肿瘤大小、术后放疗、淋巴结转移和第二原发癌是影响下咽癌患者5年生存率。详见表4。

表4 影响下咽癌患者5年生存率的单因素分析(例)

表4续

2.5 影响下咽癌患者5年生存率的Cox多因素分析 Cox多因素分析结果显示，T分期(OR=2.254，P<0.001)、N分期(OR=1.878，P=0.002)和第二原发癌(OR=2.153，P=0.012)是影响下咽癌患者5年生存率的独立危险因素。详见表5。

表5 影响下咽癌患者5年生存率的Cox多因素分析

3 讨论

在我国，下咽癌占全部癌症发病率的0.1%，具有发病隐匿、症状不典型，易发生黏膜下潜行浸润、早期易发生淋巴结转移等特点，患者5年生存率20%～40%[5-6]。Hoffman等[7]分析1997年美国2 939例下咽癌患者的流行病学特点发现，患者多有高龄、男性、长期吸烟和长期酗酒特征，有37.5%的患者早期无明显症状，30.5%的患者早期出现声音嘶哑、吞咽困难、呼吸不畅、颈部肿块等症状。Sewnaik等[8]分析荷兰893例下咽癌患者的临床资料发现，高龄、男性是下咽癌高发人群特点。曹轶倓等[9]分析我国上海地区386例下咽癌患者的临床特征发现，男性、51～60岁、长期烟酒史的患者为下咽癌多发者。本研究中，男女比例20.6∶1，年龄51～60岁，有90.21%的患者有长期吸烟史，61.86%的患者有长期酗酒史，患者早期症状主要表现为咽痛(45.9%)、吞咽困难(25.3%)、咽异物不适(23.7%)和声音嘶哑(22.7%)；其中，21.1%的患者因颈部肿块就诊，与文献[7-9]报道一致。老年男性多有吸烟、饮酒史，而临床报道，长期吸烟和饮酒为喉咽癌独立危险因素，其OR值分别为3.52[10]和8.53[11]，两者协同可增加罹患头颈肿瘤的风险。患者早期症状又多不典型，故临床行咽喉癌筛查时，需加强对有长期烟酒史的老年男性筛查。

肿瘤特征学方面，本研究78.4%的患者为梨庄窝型下咽癌，咽后壁和环后区型比例相对较少(17.0%和4.6%)，临床分期多为Ⅲ、Ⅳ期(27.8%、61.9%)，分化程度多为高分化(59.8%)，T分期多为T2～4期(分别为21.7%、45.4%、24.7%)，N分期多为N1～3期(74.2%)，颈部淋巴结转移率74.2%，提示下咽癌具有黏膜下浸润程度深、肿瘤累积范围广、分化程度高、存在区域淋巴结转移等特点，与文献[12]报道一致。本研究中，不同解剖亚区患者经手术治疗后，环后区型患者术后颈部淋巴结转移率明显高于梨状窝型和咽后壁型，可能与环状软骨后区下咽癌肿瘤起源与其他两种不同，肿瘤迁延范围广，病灶清除不彻底有关。本研究环后区型下咽癌患者仅9例，发病率较低，相关临床报道较为少见，有关其肿瘤学特征，还需扩大样本量验证。下咽癌患者需根据其肿瘤学特征，慎重选择原发癌灶切除和颈部淋巴结清扫方式，术后放疗对预防癌灶转移、复发，具有重要意义。本研究130例患者术后接受放疗治疗，5年总生存率41.8%，略高于临床报道[13]的20%～40%，说明术后放疗可降低下咽癌癌灶转移、复发风险。

本研究还发现，T分期、N分期和第二原发癌是影响下咽癌患者5年生存率的独立危险因素。T分期是评估原发肿瘤大小和浸润范围的指标，T分期越高，癌灶直径越大，浸润范围越高，到T4期时，癌灶已浸润到邻近器官[14]，故T分期越高，手术切除范围越广，创伤越大，术后转移风险越高。而临床针对T1～2期下咽癌患者，临床多采取保留喉功能的根治术，部分T3患者经严格评估后也可行此术式，但针对T4患者，因浸润范围广，则需接受全喉切除术治疗，故T3～4分期是影响下咽癌手术患者5年生存率的独立危险因素。Lee等[15]报道，颈部淋巴结转移的N分级，是决定下咽癌患者预后的独立危险因素，N分级越高，淋巴结转移范围越广，手术彻底清扫癌灶难度越大，术后越容易发生癌细胞转移，影响预后。徐伟等[16]报道，下咽癌患者5年生存率，与N分期的增加成反比，其中，淋巴结直径≥6 cm的患者，术后2～48个月内死亡。故咽喉淋巴结转移患者，需行颈部淋巴结清扫术治疗。下咽癌术后第二原发癌也是影响患者预后的独立危险因素。本研究中，有8例患者发生第二原发癌，其中5例为中段食管癌，3例为下段食管癌，主要与下咽癌远处转移有关，而第二原发癌的发生，可直接影响预后，增加患者死亡风险[17]，故针对下咽癌患者术后随访时，需注重对食管的早期诊断和治疗，以利于患者预后。

综上所述，下咽癌多发于中老年男性，肿瘤浸润性增殖，恶性程度高，术后易复发和转移，预后较差，T分期、N分期和第二原发癌是影响患者预后的危险因素，临床需依据肿瘤分期选择治疗方案，术后辅助放疗可降低患者复发风险。

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