外科手术部位感染现状及危险因素分析

手术部位感染(surgical site infection，SSI)是指手术后发生的涉及手术切口的皮肤、皮下组织、深部软组织(深筋膜和肌肉)以及与手术有关的器官或腔隙的感染[1]，其范围远大于传统的创口感染[2]。近年来，随着无菌技术的发展以及抗菌药物的规范使用，SSI的发生率降低，但由于受感染源变异、细菌产生耐药性和手术难度的增加等因素的影响，SSI的控制仍存在困难。如何有效降低SSI发生率，是临床一线工作者亟待解决的问题。本研究对肝胆外科及普外科SSI现状及危险因素进行分析，以期为临床防治工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以2014年1月至2016年12月于重庆市大足区人民医院肝胆外科接受外科手术的1 698例患者为研究对象，男性973例，年龄18～76岁，平均(46.4±21.3)岁；女性725例，年龄21～74岁，平均(44.3±20.8)岁。根据是否有SSI，将研究对象分为SSI组(66例)和非SSI组(1 632例)。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：根据2001年颁布的《医院感染诊断标准》[3]确诊的患者。排除标准：手术部位发生感染，并伴随其他部位感染者。

1.3 调查方法及观察指标 查阅病历，分别记录患者性别、年龄、是否有糖尿病或其他基础疾病、美国麻醉师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级、切口分类、手术时间、是否输血、术前是否合理预防性用药等，分别采用单因素、多因素回归分析等方法探讨各因素的风险程度。

1.4 判定标准 参考ASA分级标准[4]：I级为健康，除局部病变外，无全身性疾病；II级为有轻度或中度的全身疾病，如轻度糖尿病和贫血，新生儿和80岁以上老年人；III级为有严重的全身性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力；IV级为有生命危险的严重全身性疾病，已丧失工作能力；V级为病情危重，又属紧急抢救手术，生命难以维持的濒死患者。手术切口分为I类(清洁切口)、II类(可能污染切口)、III类(污染切口)[5]。

2 结果

2.1 两组患者平均年龄和手术时间比较 SSI组平均年龄(62.1±13.7)岁，平均手术时间(186.4±86.3)min，高于非SSI组的(42.7±18.5)岁和(132.7±66.7)min，差异均有统计学意义(t=5.138、9.194，P均<0.001)。

2.2 SSI感染率单因素分析 糖尿病患者高于无糖尿病患者；有基础疾病患者高于其他无基础疾病患者；ASA分级III级>II级>IV级>I级；切口分类Ⅲ类>Ⅱ类>Ⅰ类；不合理术前预防性用药患者高于术前合理预防性用药患者，差异均有统计学意义(P<0.05)；但手术时机、性别、输血与否之间的差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

2.3 SSI感染率多因素logistic回归分析 将上述单因素分析差异有统计学意义的因素代入多因素logistic回归方程，各影响因素为自变量，SSI感染率为因变量进行赋值，代入回归方程。变量赋值情况见表2。结果显示，糖尿病、ASA分级和手术切口分类是SSI发生的独立危险因素。详见表3。

表1 SSI感染率情况比较(例)

表2 各影响因素变量赋值表

3 讨论

SSI是一种常见的医院感染，受外科医生的高度重视[6]。SSI受多种因素影响，且不同机构受病例筛选标准、数据标准、地域卫生条件等SSI感染率不尽相同。早期SSI仅是切口部位感染，绝大多数患者临床症状轻微；晚期SSI则可能出现与手术有关的器官或腔隙感染，最终致患者全身性感染和器官功能衰竭。年龄、住院时间的长短、伤口的范围、手术规范程度等因素均能影响SSI的发生。有研究[7-8]显示，15岁以下或60岁以上的患者发生SSI的概率较高，可能原因是这两个年龄层的患者自身免疫功能不健全或抵抗力下降。因此，针对这些易感人群，应执行严格的消毒隔离制度，尽量避免可能引起感染的不必要操作。

表3 多因素logistic回归分析结果

此外，本研究结果还显示，糖尿病患者的SSI感染率高于无糖尿病患者。该结果提示，不管是否需要进行胰岛素治疗，糖尿病患者发生SSI的风险均增加，笔者分析其原因主要有以下4个方面：①糖尿病患者白细胞功能比正常人差，中性粒细胞游走、杀菌等能力下降；②糖尿病患者蛋白质合成能力下降，但蛋白质消耗能力增强，免疫球蛋白等因此降低，自身免疫功能降低；③血液中糖浓度增加会导致细菌不断生长；④糖尿病患者多数并发血管类疾病，血流速度较缓慢，血氧供应不足给厌氧菌的繁殖提供了有利条件，且白细胞难以发挥作用[9-10]。因此，控制血糖对降低SSI的发生至关重要。

SSI的发生主要有2个方面因素：一方面是操作人员技术手法，手术操作技巧不够娴熟，导致手术时间延长，伤口长时间暴露，动作不轻柔牵拉组织造成损伤且坏死组织清除不彻底，没有彻底止血，缝合出现死腔，操作工具电流过大伤害组织等[11]；另一方面，手术操作人员没有严格按照无菌操作的要求，没有明确消毒隔离制度，切除空腔脏器和局部手术中没有做到保护隔离，医疗器械消毒不仔细等。所以，应加强医务人员的管理，严格执行无菌操作制度。根据美国CDC的4个等级分类，随着污染程度的增加，SSI感染率也会随之增加[12]。本研究结果也显示，切口分类与SSI发生密切相关。笔者分析，我国SSI发生原因可能与手术环境消毒工作不到位、医疗器械携带病菌侵入等有关。其中，II类和III类主要是胃、肠、腹腔存在脓性渗出物等造成切口感染[13]。因此，进行这类手术时要做好切口保护，术前应对消化道和腹腔做好清洁隔离工作。

手术前后预防性使用抗菌药物对降低SSI有一定作用，I类清洁切口使用单剂量抗菌药物就能起效，II类和III类切口需联合使用多剂量抗菌药物[14]，清洁切口预防性使用抗菌药物并不能降低SSI的发生。

综上所述，外科SSI的发生与糖尿病、ASA分级和手术切口分类等多种因素有关，针对这些因素给予早期干预是防治SSI的关键举措。

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