分级诊疗下居民首诊社区医院的影响因素——以绍兴越城区为例

吴婵君 王佳晨

(浙江树人大学 管理学院，浙江 杭州 310015)

新医改推行至今，医疗资源分配依旧严重不均匀，三级医院门庭若市、基层二级医院门可罗雀的现象依然未得到改善。实现首诊社区医院，形成“小病进社区，大病上医院，康复进社区”的医疗格局，对于促进医药卫生事业更好的发展以及对民生的保障和改善具有重要意义。杨坚等(2016)认为，分级诊疗制度建设是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措，是深化医改、建设中国特色基本医疗卫生制度的重要内容*杨坚、卢珊、金晶等：《基于系统思想的分级诊疗分析》，《中国医院管理》2016年第1期，第1-5页。。本研究聚焦分级诊疗认知、患者体验、感知质量以及感知价值对居民社区首诊就诊意愿的影响，提出“分级诊疗认知、患者体验、感知质量—感知价值—就诊意愿”的理论框架。2014年，绍兴市政府出台《分级诊疗试点工作实施方案(试行)的通告》，该市越城区先行启动分级诊疗试点工作。本研究以该区为样本进行实证检验，揭示分级诊疗认知、患者体验、感知质量、感知价值对分级诊疗中社区首诊就诊意愿的内在作用，并据此提出推进分级诊疗改革、增加社区首诊就诊意愿的建议。

一、理论与假设

(一)分级诊疗认知、患者体验、感知质量与就诊意愿的关系

1.分级诊疗认知对社区首诊就诊意愿的影响。Ajzen等(1980)认为，消费者的行为是由其所采取行为的购买意愿所决定的，而购买意愿是由消费者的态度和主观意念决定的*Ajzen,Fishbein M, Understanding Attitude and Predicting Social Behavior, Englewood Cliffs,1980,pp.147-153.。黄安婷(2017)认为，品牌认知对消费者的消费意愿有显著的正向影响*黄安婷：《永春佛手茶品牌认知对茶叶消费者意愿的影响研究》，福建农林大学2017年硕士学位论文。。基于此，本研究认为，居民充分了解分级诊疗的内容及相关政策后，会增强其选择首诊社区医院的就诊意愿。因此提出假设：

H1：分级诊疗认知对社区首诊的就诊意愿有正向影响。

2.患者体验对社区首诊就诊意愿的影响。西方学者建议用“患者体验与满意度调查”代替传统的患者满意测量，彰显患者体验对患者满意不可忽略的作用*彭艳君、景奉杰：《服务中的顾客参与及其对顾客满意的研究影响》，《经济管理》2008年第10期，第60-67页。。从20世纪 90 年代开始，越来越多的研究表明，患者体验对患者满意度有不可取代的正向影响作用。Pine等(1998)把体验描述为消费者按照自己的个性参与某些活动过程中所引起的舒适感*PineⅡB J, Gilmore J H,Welcome to the Experience Economy, Harvard Business Review,1998, No.4, pp.98-105.。笔者认为，居民的患者体验有时会产生一种积极的感觉，这种感觉越强烈，选择首诊社区医院的意愿也越强烈。因此提出假设：

H2：患者体验对社区首诊的就诊意愿有正向影响。

3.感知质量对社区首诊就诊意愿的影响。王闻超(2016)认为，感知差异化服务质量对顾客满意度存在正相关影响*王闻超：《差异化服务质量感知对民宿再次消费意愿的研究》，浙江工商大学2016年硕士学位论文。。石佳(2017)研究发现，服务质量和消费者购买意愿有强烈的相关性，服务质量越高，顾客满意度增加，且正向影响顾客的购买意向*石佳：《电子服务质量对消费者在线冲动购买意愿影响研究》，华侨大学2017年硕士学位论文。。笔者认为，感知质量与就诊意愿之间存在联系，患者感知社区医院就诊质量越好，越愿意去社区医院就诊。因此提出假设：

H3：感知质量对社区首诊的就诊意愿有正向影响。

(二)分级诊疗认知、患者体验、感知质量与感知价值的关系

1.分级诊疗认知对感知价值的影响。彼得·德鲁克(1954)提出，消费者购买和消费过程中绝不仅仅只关注产品本身，更重要的在于带给消费者的价值*Peter F D, The Practice of Management, Free Press,pp.95-102.。居民对分级诊疗认知程度越深，越能感受到分级诊疗政策对缓解看病难问题以及形成有序就医的基本格局的推动作用，他们感受到在社区医院就诊的价值就越高。因此提出假设：

H4：分级诊疗认知对感知价值有正向影响。

2.患者体验对感知价值的影响。Holbrook等(1982)认为，消费体验会引起如符号的、享乐的或美感的价值*Holbrook M B, Consumption Experience, Customer Value, and Subjective Personal Introspection: An Illustrative Photographic essay, Journal of Business Research,2006, No.6, pp.714-725.。欧霞等(2017)认为，品牌体验被认为是为公司和客户创造价值的新杠杆*欧霞、张金海：《消费前及购买中体验对感知价值的影响研究》，《新闻界》2017年第3期，第83-89页。。顾客感知价值源于顾客的主观判断，并受到情境与偏好等因素的影响，所以顾客感知价值需要体验之后才会有更好的认知。因此提出假设：

H5：患者体验对感知价值有正向影响。

3.感知质量对感知价值的影响。葛美燕(2017)提出，案例地城市旅游公共服务基础设施感知质量对感知价值具有显著正向影响*葛美燕：《世遗地旅游公共服务基础设施的感知质量与感知价值的关系研究》，华侨大学2017年硕士学位论文。。吴林武(2017)认为，高质量的信息往往具有有理、有据和真实等特点，这些优势能使顾客得到一定的感知价值*吴林武：《探讨网络口碑质量对顾客价值和购买意愿的影响》，《经济研究导刊》2017年第10期，第68-69页。。再者，基于顾客满意度指数基本模型(CSI)，发现感知质量对感知价值存在正向影响作用*武文燕：《基于 ACSI 的医院顾客满意度指数模型的研究与应用》，山西医科大学2012年硕士学位论文。。因此提出假设：

H6：感知质量对感知价值有正向影响。

(三)感知价值对社区首诊就诊意愿的影响

陈茜(2017)提出，顾客感知价值与购买意愿之间呈正向的相关关系，且感知价值越大，顾客的购买意愿越大*陈茜：《汽车融资租赁业务中消费者感知价值对其购买意愿的影响的实证研究》，北京外国语大学2017年硕士学位论文。。刘艳(2017)认为，社交网络提供的价值越多，用户越信任社交网络，就越容易产生分享意愿*刘艳：《汽车融资租赁业务中消费者社交网络环境感知价值对用户分享意愿的影响研究》，安徽大学2017年硕士学位论文。。归纳整理可以推断，居民感受到在社区医院就诊的价值越高，选择社区医院首诊的意愿也越大。因此提出假设：

H7：感知价值对社区首诊的就诊意愿有正向影响。

根据上述假设，本文构建的理论模型如图1所示。

图1 理论模型

二、实证分析

(一)问卷设计、变量测量与样本说明

问卷内容包括被调查者的基本信息和基本状况、测量变量两个部分，每个测量项目反映不同方向，以确保本研究具有切实意义。测量项目的语句设计通俗易懂，避免被测量者产生误解。在内容方面，结合分级诊疗的特点并借鉴各种研究成果，为本研究提供真实可靠的基础。

将顾客满意度模型与感知价值模型相结合，设计李克特量表，包括分级诊疗认知、患者体验、感知质量、感知价值和社区首诊的就诊意愿五个部分，量表分为五级，从低到高表示符合程度的递增。其中感知质量通过环境质量、人际质量、技术质量和管理质量四个维度来测量，患者体验通过感官体验、情感体验和行为体验三个维度测量。量表中的测量变量及数量如表1 所示。

本研究选取绍兴市越城区年满 18 周岁以上的常住人口为问卷发放对象，调查范围覆盖越城区20个居民区，共发放问卷556 份，回收488份，有效问卷回收率为87.77%。

表1 各变量的因子分析结果与Crobach’s α系数

续表1

(二)信度效度分析

本研究信度分析的Cronbach’s alpha系数为0.967，在0.7以上，属于很可信的范围。由此可以认为，数据有较高的质量，问卷设计具有较好的构架，得出的调查结果具有真实性和适用性。

在效度分析上，本文对分级诊疗认知、患者体验和感知质量进行因子分析，样本充足度的 KMO 值为 0.917，累计方差贡献率为67.827%。因子分析结果表明，分级诊疗认知、感知质量、感知价值、患者体验和就诊意愿都能较好地解释各个变量，说明问卷具有较好的有效性。

(三)方差分析

本文通过单因素方差分析揭示样本不同基本特征在分级诊疗认知、患者体验、感知质量、感知价值和社区首诊就诊意愿上是否具有显著性差异(见表2)，结果显示：在分级诊疗认知上，到最近大医院的时间、附近社区医院分布、在大医院排队时间和到大医院方便程度有显著差异；不同职业在患者体验上有显著差异；不同年龄、婚姻状况以及职业在感知质量上有显著差异；到大医院的时间在感知价值上有显著差异；不同月收入在社区首诊就诊意愿上有显著差异。

(四)模型验证

模型1以就诊意愿为因变量，只加入分级诊疗认知、患者体验以及感知质量三个自变量。结果显示，回归方程F值显著，这三个自变量对居民社区首诊的就诊意愿影响的回归系数在p=0.001 的水平上均非常显著，p值均为 0(p<0.001)，回归系数均大于 0，说明分级诊疗认知、患者体验和感知质量对居民社区首诊的就诊意愿均具有显著的正向影响作用，模型解释率达55.8%，H1、H2、H3 得到支持。且患者体验对居民就诊意愿的影响较大，分级诊疗认知对居民就诊意愿的影响较小。

表2 单因素方差分析显著性P值表

注：总样本量N=488；*表示在p<0.05水平上显著； **表示在p<0.01水平上显著； ***表示在p<0.001水平上显著。

模型2以感知价值为因变量，只加入分级诊疗认知、患者体验以及感知质量三个自变量。从中可以看出回归方程F值显著，这三个自变量对感知价值影响的回归系数在p=0.001的水平上均非常显著，p值均为 0(p<0.001)，回归系数均大于 0，说明分级诊疗认知、患者体验、感知质量对感知价值均具有显著的正向影响作用，模型解释率达57.2%，H4、H5、H6 得到支持。且患者体验对感知价值的影响最大，感知质量对感知价值的影响最小。

横道图（Gantt Chart）也称为甘特图，是以图示的方式在流水施工原理的基础上通过活动列表和时间刻度，用于编制施工项目，形象地表示出任何特定项目的活动顺序与持续时间，即进度计划。横道图有三个重要的参数：工艺、空间和时间、它是美国人甘特在20世纪20年代率先提出的以利用图表的形式直观清晰的表达施工流程与其在时间上的变化关系。

模型3在模型1的基础上，加入中介变量感知价值。从中可以看出回归方程F值显著，分级诊疗认知对就诊意愿影响的回归系数在p=0.01 的水平上显著相关，患者体验、感知质量和感知价值对就诊意愿影响的回归系数在p=0.001 的水平上显著相关，p值均为 0(p<0.001)，回归系数均大于0，说明分级诊疗认知、患者体验、感知质量和感知价值对就诊意愿均具有显著的正向影响作用，模型解释率达61.1%。且感知价值对就诊意愿的影响最大，分级诊疗认知对居民就诊意愿的影响最小。

具体归纳结果如表3所示。

表3 多元线性回归分析结果

注：总样本量N=488；*表示在p<0.05水平上显著； **表示在p<0.01水平上显著； ***表示在p<0.001水平上显著。

三、结论与建议

(一)研究结论

通过分级诊疗认知、患者体验、感知质量、感知价值对分级诊疗中社区首诊意愿作用的研究，得出分级诊疗认知、患者体验和感知质量对居民的感知价值和就诊意愿具有正向影响，且影响程度不同，感知价值具有部分中介作用，性别、年龄、婚姻、受教育程度、职业、月收入、半年去小医院次数、到大医院时间、附近社区医院分布、大医院排队时间以及到大医院方便程度，对分级诊疗认知、患者体验、感知质量、感知价值与就诊意愿分别具有不同程度的影响。结论有三。

1.分级诊疗认知、患者体验和感知质量均对感知价值和就诊意愿有正向影响。分级诊疗认知、患者体验和感知质量均对感知价值有正向的影响，且三者对社区首诊的就诊意愿也都有显著正向作用。患者体验对感知价值的影响最大，感知质量对感知价值的影响最小；患者体验对居民就诊意愿的影响较大，分级诊疗认知对居民就诊意愿的影响较小。

2.感知价值具有中介变量作用。感知价值在分级诊疗认知、患者体验以及感知质量对社区首诊就诊意愿的影响中都具有部分中介的作用。在加入中介变量后，感知价值对就诊意愿的影响最大，分级诊疗认知对就诊意愿的影响最小。

3.到大医院的便利性和样本的基本特征也是显著影响因素。到最近大医院的时间、附近社区医院分布、在大医院排队时间和到大医院方便程度对分级诊疗认知有显著影响；职业对患者体验有显著影响；年龄、婚姻以及职业对感知质量有显著影响；到达大医院时间对感知价值有显著影响；月收入对社区首诊的就诊意愿有显著影响。

(二)建议

根据上述研究，社区首诊的有效进行需要政府与社区医院的共同配合。因此，本文从提升居民的分级诊疗认知、患者体验、感知质量和感知价值四个方面出发，分别从政府和社区医院两个层面给出具体的建议。

第一，加强对分级诊疗的宣传力度。通过开展多种多样的宣传教育，提高社会各阶层对分级诊疗重要性的认识。尤其在农村或者西部等信息滞后的地区，还可以通过举办免费的分级诊疗课程进行宣传，以提高居民对分级诊疗的认知程度。

第二，支持基层医疗服务的建设。一方面，加大对社区基层医疗机构的卫生资源投入，改善基层医疗机构硬件条件；另一方面，通过拉开社区医院与大医院之间的报销差距，适当拉开社区医院与大医院的就医费用，从而让患者选择去社区医院治疗。

第三，出台吸引人才的有关政策。政府在引导基层卫生事业发展的过程中，要出台一些吸引医护人才的政策，增加全科医生的数量，并提升社区医院医护人员的专业水平。

第四，社区基层医疗的资源下沉。政府应出台相应政策，通过大医院对社区医院基层医疗机构进行一对一的教学，加强联系，以大医院医生轮流坐诊社区医院、定期组织开展交流研讨等方式，确保大医院管理、技术和人才等优质资源的下沉。

2.社区医院层面。主要有以下两个方面。

第一，完善医院内部制度。社区医院须规范内部整体医疗秩序，制定严格的规章制度。对医护人员的仪态作出明确规定，对医护人员的着装进行统一定制；保证医院内部整洁的就医环境；确保各部门和人员权责分明，并增强医护人员之间的协作与交流。

第二，加强医护人员的教育。定期开展对医护人员的培训，不断提高医护人员的技术水平和素质，提高医护人员的沟通能力，教导医护人员尊重患者，满足患者的身心需求。