杭州市居民血脂异常社区分级管理效果评价

吴沁， 杜亚平

2002年WHO报告指出，高胆固醇血症已成为世界五大致死原因之一，是值得全球共同关注的公共卫生问题。血脂异常被认为是心血管疾病最重要的可改变危险因素之一[1]，如果血清胆固醇处于正常水平，心血管疾病的发病率将下降10%左右[2]。近年来，中国成年人血脂管理工作面临着高患病率、低管理率、低达标率的严峻状况。最近20年，中国成年人血脂异常患病率呈明显上升趋势[3-4]。2011年血脂异常的患病率高达53.2%，但患病人群中仅有39.47%接受了降血脂管理，LDL-C的达标率为25.8%，心血管危险分层为高危和极高危者达标率分别为19.9%和21.1%[5-6]，揭示中国血脂异常管理存在巨大缺口。对血脂异常患者进行社区控制，可充分发挥社区卫生服务中心作用，为患者提供长期、便捷、可持续的健康服务，并能随时根据病情调整治疗方案[7]。我国社区慢性病综合管理起步较晚，且目前主要针对高血压、糖尿病人群展开[8]，血脂异常的社区干预工作开展仍处于探索阶段，缺乏科学方法和相关经验。本研究旨在评价杭州市血脂异常患者社区分级管理效果，为血脂异常健康管理服务纳入心脑血管疾病危险因素综合控制的服务及相关政策提供实践基础与工作经验，为进一步完善及推广更全面有效的血脂异常社区综合管理提供借鉴。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究对象利用杭州市健康档案系统，以区为单位从杭州市成人血脂异常综合防治管理纳入的25 577个社区血脂异常患者中，采用随机抽样的方法抽取1 500例作为干预组，另随机抽取未纳入管理的血脂异常患者1 500例作为对照组。根据纳入排除标准筛选后共纳入2 272例患者，其中干预组1 252例，对照组1 020例。纳入标准：已建立健康档案的18周岁及以上血脂异常患者，即血清总胆固醇(TC)≥5.18 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)≥3.37 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)<1.04 mmol/L，甘油三脂(TG)≥1.70 mmol/L，符合上述1项或以上的患者[9]。排除标准：健康档案数据不完整或数据异常的患者。

1.2 干预方法

2007年《中国成年人血脂异常防治指南》 《2014英国NICE指南》等均指出，治疗性生活方式干预(TLC)主要措施包括低脂饮食、增加体力活动和减轻体重等，是控制血脂异常的首要措施，在有效控制血脂的同时可以有效减少心血管事件的发生。针对不同危险分级的患者，根据血脂异常的类型及治疗需要达到的目的，在TLC同时，医生可选择合适的调脂药物，并需要定期进行调脂疗效和药物不良反应的监测。本次干预以目前通用指南为依据，在杭州市开展全科医生签约制度的大背景下，依托“杭州市社区卫生服务信息系统”的工作平台，由全科医生团队进行人群血脂水平及心脑血管综合危险的评价，判定人群血脂异常危险分层，采用分级随访干预管理的方式，落实个性化分级随访干预管理计划，同时进行分类干预指导。研究对象血脂异常危险分层依据无症状成人缺血性心血管病(ischemic cardiovascular diseases，ICVD)危险评估模型，分别对年龄、收缩压、BMI、TC、吸烟、糖尿病等6个风险因素给予评分(已患心血管病患者不参与评估，直接纳入极高危人群)，根据总分得出10年ICVD发病绝对危险。再根据绝对危险值将目标人群确定为低危人群(<5%)、中危人群(5%～10%)、高危人群(10%～20%)、极高危人群(≥20%)[10]。本次研究对象覆盖36个社区(村)，干预组包括低危73例，中危345例，高危445例，极高危389例；对照组包括低危95例，中危285例，高危332例，极高危308例。本次干预配备148支全科医生团队，由杭州市基层卫生协会及区级卫生局定期以询问干预对象、核查健康档案等方式对各社区及全科团队服务情况进行考核监督。具体分级管理方法如下。

1.2.1一级管理针对73例低危患者。提倡患者每月自测血压和体重一次。全科医生3个月随访一次，监测血脂、血压、体重、饮食、生活方式及运动情况，进行非药物干预和健康教育。经过2个治疗性生活方式改变疗程无效后，再根据血脂水平决定是否进行药物治疗。单纯TLC者半年复查一次血脂检验项目，药物治疗者需定期监测药物相关不良反应。治疗原则主要是生活方式干预。

1.2.2二级管理针对345例中危患者。提倡患者每两周自测血压和体重一次。全科医生至少2个月随访一次，监测血脂、血压、体重、饮食、生活方式及运动情况，进行治疗性生活方式干预和健康教育。若1个月内血脂仍未得到控制，则需进行药物治疗。半年复查一次血脂、血糖等项目。治疗原则是生活方式干预为主，辅以药物干预。

1.2.3三级管理除一、二级管理以外的834例高危、极高危患者。提倡患者每10天自测血压和体重一次。全科医生至少1个月随访一次，监测病情变化，进行有针对性的治疗性生活方式干预和健康教育，注意药物疗效、不良反应；加强血脂异常临床合并症的早期监测和诊断。每3个月复查一次血脂、血糖等检验项目。治疗原则是药物干预为主，辅以生活方式干预。

对于对照组患者，全科医师仅提供常规健康教育及门诊服务。本研究数据来自杭州市居民健康档案系统，共分为2014年与2015年两期，分别收集干预组与对照组患者血脂水平相关数据进行分析研究。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 人口学特征

对干预组和对照组2014年各指标水平进行独立样本t检验，结果表明，两组的年龄、身高、体重等差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表12014年两组基线情况

项目干预组对照组t值P值年龄(岁)64.93±9.7364.41±11.051.180.24身高(cm)162.55±7.15162.57±8.08-0.060.95体重(kg)63.15±8.7963.21±10.09-0.150.88TC(mmol/L)5.48±1.075.45±1.260.600.60TG(mmol/L)2.35±1.152.37±1.06-0.390.69HDL-C(mmol/L)1.30±0.431.34±0.65-1.610.11LDL-C(mmol/L)3.21±0.903.19±1.000.600.55

2.2 血脂指标水平比较

本研究分别在2014年开展项目干预前以及2015年开展干预1年后进行了两次数据采集，对干预组和对照组2014年和2015年的TC、TG、HDL-C、LDL-C指标水平分别进行独立样本t检验，结果表明,两组2014年各指标水平差异均无统计学意义(P>0.05)；两组2015年各指标水平差异有统计学意义(P<0.05)，其中干预组患者在接受干预后血脂水平较对照组患者有所显著改善。见表2。

同时，对两组2014年、2015年各指标水平进行配对样本t检验，结果显示,干预组两期TC、TG、HDL-C、LDL-C指标水平差别均有统计学意义(P<0.01)，且2015年TC、TG、LDL-C的均值低于基线水平，HDL-C的均值高于2014年，即干预后患者血脂水平有显著改善；对照组两期TC、LDL-C指标水平差别均有统计学意义(P<0.01)，TG、HDL-C、水平差别均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

项目干预组对照组t值P值TC4.87±1.045.27±1.29-8.07<0.01TG1.94±0.862.33±1.56-7.02<0.01HDL-C1.59±0.641.32±0.6410.09<0.01LDL-C2.51±0.903.05±1.08-12.72<0.01

表3两组干预前后血脂指标比较

指标组别2014年2015年t值P值TC干预组5.48±1.074.87±1.0419.70<0.01对照组5.45±1.265.27±1.294.90<0.01TG干预组2.35±1.151.94±0.8614.44<0.01对照组2.37±1.062.33±1.561.030.31HDL-C干预组1.30±0.431.59±0.64-16.01<0.01对照组1.34±0.651.32±0.641.460.15LDL-C干预组3.21±0.902.51±0.9026.04<0.01对照组3.19±1.003.05±1.086.04<0.01

2.3 达标率比较

根据2007年《中国成人血脂异常防治指南》规定，低危患者治疗目标值为TC<6.22 mmol/L，LDL-C<4.14 mmol/L；中危患者治疗目标值为TC<5.18 mmol/L，LDL-C<3.37 mmol/L；高危患者治疗目标值为TC<4.14 mmol/L，LDL-C<2.59 mmol/L；极高危患者治疗目标值为TC<3.11 mmol/L，LDL-C<2.07 mmol/L。分别以TC和LDL-C为指标对干预组和对照组患者2014年和2015年达标情况进行χ2检验，结果表明，2014年两组各危险分级患者TC、LDL-C达标率均无显著性差异。2015年两组TC达标率差异均有统计学意义(见表4)。高危组χ2检验得P=0.06，差异无统计学意义，但干预组达标率(23.1%)明显高于对照组(15.1%)，且两组LDL-C达标率除高危组外差异均有统计学意义。见表5。

表4 干预组与对照组TC达标率比较 n(%)

表5 干预组与对照组LDL-C达标率比较 n(%)

3 讨论

3.1 血脂异常社区分级管理势在必行

3.1.1血脂异常社区分级管理能有效改善患者血脂指标水平杭州市社区分级管理是由全科医生团队采用分级管理的方式对患者进行血脂干预，使得干预方式不再局限于药物治疗，而是生活方式干预与药物干预双管齐下。本研究结果显示，干预组血脂异常患者接受社区分级管理后，TC、TG、LDL-C指标水平较干预前显著下降，HDL-C水平显著上升，且干预组指标水平较对照组显著改善，说明社区干预能够切实改善血脂异常患者血脂指标水平。而对照组患者除接受常规诊疗1年后，仅TC、LDL-C指标有所改善，TG、HDL-C水平变化不大，TC、LDL-C指标水平的变化可能是药物作用或患者知晓病情后自发的生活方式调整，但其效果明显不如社区干预，无法全面改善4个血脂指标水平。国内目前相关研究开展较少，社区管理多集中在高血压及糖尿病等患者[11-12]。2011年刘卡丽等[7]，2013年谢远玲等[13]以及2015年张静等[14]学者曾进行相关研究，研究结果均显示，社区干预能有效改善患者血脂水平，但上述研究干预患者数量较少，研究范围较局限。本研究在干预范围和研究对象数量上有所拓展，所得结论可靠性也较高。由研究结果可见，全面开展血脂异常的社区干预是改善血脂状况的有效方式，且较以往依靠三甲医院进行血脂控制的方法更为便捷，成本更低，值得推广。

3.1.2血脂异常社区分级管理能切实提高血脂控制达标率血脂控制达标率是指将患者血脂控制在指南规定的目标值以内，以降低患者的心血管疾病风险，提高患者生命质量。目前，我国血脂管理达标率普遍较低，尤其是高危、极高危患者。国内大部分相关研究集中于血脂综合管理达标情况，而对血脂异常社区管理达标情况关注极少。本研究结果表明，社区分级管理1年后血脂异常患者TC、LDL-C分级管理达标率显著提高，干预组LDL-C各危险分级达标率均高于对照组，LDL-C除高危组达标率均高于对照组。说明社区分级管理制度能有效提高血脂控制达标率，改善患者健康状况，从根源上降低心血管疾病发病率和死亡率，是值得推广的血脂管理方法。而干预组高危患者LDL-C达标率与对照组无统计学差异的原因可能是危险分级越高的患者干预难度越大，血脂指标目标值越低，现阶段干预时间较短导致干预效果未完全发挥；或干预力度不足，干预措施不够全面，提高高危、极高危患者达标率效果有限。因此，针对高危、极高危患者的三级管理措施仍有待开展进一步研究。

3.2 推进中国血脂异常社区分级管理工作开展的建议

3.2.1将血脂控制纳入基本公共卫生服务政府应重视血脂管理，将其纳入国家基本公共卫生服务。相比较而言，高血压管理在2009年纳入国家基本公共卫生服务后，知晓率、治疗率和控制率显著改善[3]。目前我国对血脂异常的重视程度和管理力度仍很不足，相比于2002年，2008年我国20岁以上血脂异常患者的TC水平升高了23.9%[15]。因此，有必要将血脂管理纳入国家基本公共卫生服务，从国家层面推进血脂管理工作的开展。

3.2.2普及血脂分级管理方法，提高全科医生专业技能血脂异常治疗最主要目的是为了防治冠心病，故应根据冠心病患病情况及心血管危险因素对患者全面评价，进行危险分级后进行分级管理，以提高干预措施的针对性，改善干预效果，提高管理效率。推荐医生使用“提示卡”法来管理病人，即根据患者心血管病危险分级确定的提示卡来管理病人。提示卡的颜色可作为药物和剂量调整的依据，当患者的心血管病风险评分在治疗过程中发生改变时，医生会标注不同颜色的提示卡，从而监督医生在进一步掌握血脂控制指南，同时提高患者的治疗依从性[16]。

3.3 局限性分析

本研究也存在一定局限性：①干预时间较短，无法分析社区分级管理对患者血脂水平的长期影响；②研究对象范围仅为杭州市主城区，研究结果缺乏代表性；③未分析患者血脂异常合并症情况，无法排除合并症及其治疗对血脂指标水平的影响。

综上所述，血脂异常的社区分级管理是我国加强血脂管理力度，改善居民血脂状况的有效途径。从社区出发以全科医生为主力，采取分级管理的方法对居民血脂进行干预是行之有效的血脂社区管理

方法。但本研究未深入探究生活方式干预的具体个性化方案，进一步研究应深入人群进行详细调查研究，探讨更为完整、因人而异的社区血脂干预方案。

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