医务人员对实施分级诊疗的态度、行为及影响因素分析

朱小凤， 张莉， 张永恒， 赵玮琳

分级诊疗是指按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，逐步实现从全科到专业化的医疗过程。2009年以来，新医改重心之一即是加快建设以社区卫生服务中心为主体的城市社区卫生服务网络，引导一般诊疗下沉到基层，逐步实现社区首诊、分级诊疗和双向转诊，进一步完善医疗服务体系[1]，从而构建“小病在基层、大病进医院、康复回社区(乡镇)”的就医格局[2-3]。四川省于2014年出台《关于建立完善分级诊疗制度的意见》，要求逐步建立规范的“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”医疗服务模式，切实降低百姓医药费用负担[4]。然而分级诊疗制度的实际运转状况不尽如人意，主要表现在大医院“门庭若市”、基层医疗机构“门可罗雀”的现象并没有得到明显改善。各级各类医疗机构的医务人员是实施分级诊疗的执行者，其对开展分级诊疗、构建就医新格局的认识和支持程度，直接影响患者对分级诊疗的认可度和就医选择[5]。本研究从医务人员角度出发，调查医务人员对实施分级诊疗的态度及行为情况，分析影响实施分级诊疗的因素，为下一步有针对性地对医务人员进行引导、教育、宣传提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

1.2 研究方法

结合研究目的，通过查阅文献自行设计调查问卷，采用医务人员自填问卷的方式进行。问卷内容包含：①医务人员的基本情况；②医务人员对分级诊疗的认知情况；③医务人员认为分级诊疗实施困难的原因分析。

1.3 统计分析方法

采用Epidata 3.1经双人双录入资料建立数据库，确保数据录入的准确性。运用SPSS 18.0进行统计分析，医务人员对实施分级诊疗的态度及行为的影响因素分析采用二分类Logistic回归，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 医务人员的基本情况

465名医务人员分别来自城区不同级别的医疗机构，每一级别的人数基本均衡。其中，男性118名，占25.4%，女性347名，占74.6%；平均年龄为35.00±8.39岁，平均工作年限为13.00±9.30年。被调查医务人员73.8%来自临床一线科室；文化程度以大学本科毕业为主，占56.8%，其次是大专学历，占29%；职称类型中，医生占37.4%，护士占44.5%，医技人员占10.5%，行政人员占7.5%；83.2%集中在中级职称及以下。

2.2 医务人员对分级诊疗的认知、态度及行为情况

被调查医务人员对分级诊疗制度的知晓程度高，达97.8%；87.7%的医务人员赞成实施分级诊疗制度；61.1%的医务人员觉得该市的分级诊疗方案可行；77.4%的医务人员所在单位领导支持实施分级诊疗制度；50.3%的医务人员认为实施分级诊疗制度可以缓解老百姓就医困难的问题；53.8%的医务人员认为实施分级诊疗制度不能缓解老百姓就医费用高的问题；77.0%的医务人员会向前来就诊的患者介绍分级诊疗制度。转诊人数方面，仅13.4%的医务人员所在医疗机构转诊人数多。见表1。

表1 医务人员对分级诊疗制度的认知、态度及行为情况 n，%

2.3 医务人员对实施分级诊疗的态度及行为的影响因素分析

以医务人员所在医疗机构级别、文化程度、职称类型及职称级别为自变量，每个自变量的最后一个变量为参考变量。分别将医务人员是否赞成实施分级诊疗(态度)及是否向患者介绍分级诊疗制度(行为)作为应变量，采用二分类Logistic回归方法进行分析，变量定义及赋值见表2。

结果显示,医务人员所在医疗机构级别、文化程度、职称级别对是否赞成实施分级诊疗(态度)有影响，差异有统计学意义(P<0.05)。三级医疗机构与社区卫生服务中心的医务人员相比，更加赞成实施分级诊疗；与二级医疗机构的医务人员相比，差异无统计学意义。大专及以下学历的医务人员与本科及以上学历的医务人员与相比，更加赞成实施分级诊疗，差异有统计学意义；初级职称医务人员与高级职称医务人员相比，更加赞成实施分级诊疗，差异有统计学意义；而与中级职称人员相比，差异无统计学意义。见表3。

表2 医务人员实施分级诊疗的态度及行为影响因素的变量赋值

表3 医务人员对实施分级诊疗的态度及影响因素分析

医务人员所在医疗机构级别、职称级别，医务人员是否赞成实施分级诊疗对是否向患者介绍分级诊疗(行为)有影响，差异有统计学意义(P<0.05)。三级医疗机构与社区卫生服务中心的医务人员相比，更愿意向患者介绍分级诊疗，差异有统计学意义；与二级医疗机构的医务人员相比，差异无统计学意义。初级职称医务人员与高级职称医务人员相比，更愿意向患者介绍分级诊疗，差异有统计学意义；而与中级职称人员相比，差异无统计学意义。赞成实施分级诊疗的医务人员更加愿意向前来就诊的患者介绍分级诊疗制度。见表4。

表4 医务人员对实施分级诊疗的行为的影响因素分析

2.4 医务人员对分级诊疗实施困难的原因分析

调查结果显示，医务人员认为分级诊疗实施困难的主要原因为：习惯去大医院(72.3%)、基层医疗机构条件差(68.8%)、基层医生水平低(54.2%)。见表5。

表5 分级诊疗实施困难的原因 n，%

3 讨论

本次研究中医务人员对分级诊疗的知晓率及赞同率都较高，分别为97.8%和87.7%，说明分级诊疗的知识普及取得了初步的效果。然而仅有61.1%的医务人员认为本市的分级诊疗实施方案可行，尚有26.6%的医务人员并不知晓分级诊疗实施方案。说明在新医改政策导向下，大部分医务人员虽然清楚分级诊疗这项制度，但是对于如何具体实施仍然比较迷茫，甚至不知道实施方案。同时近一半的医务人员认为分级诊疗不能够解决居民就医困难和费用高的问题，说明其对分级诊疗的效果持怀疑态度，这无疑会成为分级诊疗实施的阻碍因素。因此，卫生行政部门应加强对医务人员进行分级诊疗实施方案的宣传，使其更加理解分级诊疗的意义及如何具体实施，对分级诊疗的认识由抽象变为具体，并运用到实际工作中，促进分级诊疗更好地实施。

本研究结果显示，三级医疗机构、职称级别低及文化程度较低的医务人员更加赞成实施分级诊疗；同时三级医疗机构、职称级别低的医务人员也更加愿意向患者介绍分级诊疗。究其原因，可能是群众的自由就医选择导致三级医疗机构“门庭若市”，医务人员工作繁忙，无暇顾及除了临床工作之外的教学、科研工作，因此更加具有调整患者结构、提高病床周转率、提升医院运营效率的意向。职称级别低、文化程度低的医务人员在各级各类医疗机构中基本都属于住院医师，承担着最繁重的临床一线工作，但薪酬却普遍低于高学历、高职称医务人员，因此更加具有分流患者减少工作量的愿望。同时这部分医务人员在医院多承担“常见病、多发病”的诊治，对其在医疗实践中提升职业技能存在一定的困难，因此更加希望通过分流“普通”患者为学习处置“疑难”患者留出时间与精力。因此，就职于社区卫生服务中心，具有本科及以上学历和高级职称的医务人员是卫生行政部门应重点宣传引导的对象，加强对这部分医务人员进行分级诊疗的培训学习，从而全面提高各级各类医务人员对实施分级诊疗的认可度和支持度。

医务人员认为“患者习惯去大医院、基层医生水平低、基层医疗机构条件差”是分级诊疗实施困难的主要原因。在我国，患者具有自主择医的权利，随着居民收入与医疗保障水平的提高，居民对健康更加重视[6]，既往的多项研究表明，患者对诊疗水平的关注排在就医选择影响因素的第一位[7]。然而基层医疗机构普遍存在人才资源、优质医疗技术与设备匮乏，常用药品种类少的问题，导致许多患者不得不去上级医疗机构看病取药，增加了实施分级诊疗的难度。据《中国青年报》调查报告显示，首诊选择去三级医院占41.7%，二级医院占19.5%，一级医院及基层医疗机构占27.6%，62.9%的受访者明确表示不会选择社区医院等基层医疗机构，表现出群众对大医院的依赖心理和趋高心理，使基层首诊、双向转诊的实施效果大打折扣[8]。患者是分级诊疗实施的对象，引导其改变就医习惯，一方面政府要加强对其进行宣传教育，加快建立医疗保障体系，通过调整医疗保险报销比例对患者的就医选择权利进行约束；另一方面政府应进一步对基层医疗机构在基础设施、人才编制、工资分配等方面加大投入[9-10]，改善基层医疗机构就医环境，提升基层医务人员的医疗服务水平，从而增强居民对基层医疗机构的信任度，使各级医疗机构能够回归到各自的功能定位，达到医疗资源的充分利用。

综上所述，分级诊疗的实施不可能一蹴而就，而是需要多方共同努力、多措并举。一方面卫生行政部门应继续加强对各级各类医务人员进行分级诊疗实施方案的宣传引导，使其积极参与分级诊疗；另一方面政府应采取措施切实提高基层医疗机构的水平，引导患者改变就医习惯，从而推动分级诊疗的实施。

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[5] 姚瑶，刘侃，罗桢妮，等.3种模式下医院医生双向转诊认知情况调查[J].社区卫生服务，2012，32(3)：67-69.

[6] 郜琳，董恒进，王林浩，等.浙江省卫生人员对分级诊疗和双向转诊的认知调查[J].中华医院管理杂志，2015，31(12)：925-928.

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