“T”形支架技术辅助弹簧圈栓塞PICA延髓段破裂夹层动脉瘤合并同侧远端VA夹层1例报道

陈三送，李真保，程礼敏，方兴根，狄广福，邵雪非，刘佳强，赵心同，吴德刚

(1.皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 神经外科，安徽 芜湖 241001；2.皖南医学院 形态实验中心，安徽 芜湖 241002)

1 病例资料

患者胡某，男，57岁，因“突发剧烈头痛伴一过性意识障碍20 h余”于2013年7月13日由外院转入弋矶山医院神经外科。当地医院头颅CT示：蛛网膜下腔出血，出血位于四脑室、外侧裂池(图1)。入院查体：嗜睡，GCS评分E3V4M6，Hunt-hess Ⅱ级，呼唤睁眼，对答基本切题，双侧瞳孔等大直径约3 mm，光反应存在，颈抵抗，四肢遵嘱活动，脑膜刺激征阳性。头颅CTA示：左侧小脑后下动脉(posterior Inferior cerebellar artery,PICA)近端夹层动脉瘤伴同侧远端椎动脉夹层(图2)。

患者全脑血管造影见左侧小脑后下动脉延髓段宽颈夹层动脉瘤，动脉瘤呈囊状，瘤体直径4.2 mm，瘤长6.2 mm，瘤体厚3.1 mm，瘤体不规则，同时见左椎动脉夹层，位于左侧小脑后下动脉起始部以远，受累血管约6 mm，受累血管最大直径约5 mm(图3)。尝试行支架辅助弹簧圈动脉瘤栓塞治疗。先经右侧椎动脉超选左侧小脑后下动脉，并用球囊辅助，由于血管过于迂曲，超选失败(图4)，遂改经左侧椎动脉采用“T”形支架技术治疗。先用微导管超选到左侧小脑后下动脉夹层动脉瘤远端血管，经导丝交换技术将select plus支架导管导入到小脑后下动脉，导入enterprise4.5 mm/14 mm支架，覆盖动脉瘤，支架近端设定于PICA起始部，再用微导管超选到动脉瘤内，填入5枚弹簧圈再释放支架，造影提示动脉瘤基本不显影，载瘤动脉通畅。再将select plus支架导管导入椎动脉，导入enterprise 4.5 mm/22 mm支架2枚，覆盖椎动脉夹层，造影提示造影剂明显滞留(图5)。术后予以抗血小板聚集、预防血管痉挛等治疗，患者恢复良好，神志清楚，四肢活动正常，改良Rankin评分：1分，GOS预后评分：5分，无遗留神经功能障碍。

术后3个月、12个月行脑血管造影复查，提示左侧小脑后下动脉血流通畅，动脉瘤完全不显影，同侧椎动脉夹层消失，血管形态正常。Dyna CT显示支架展开良好，无支架内血栓形成、移位及狭窄(图6)。术后患者随访至今已4年，生活完全自理，恢复正常劳动能力，无遗留神经功能障碍。

头颅CT示蛛网膜下腔出血，主要位于四脑室、侧裂池。

图1 入院头颅CT

CTA示左侧小脑后下动脉近端夹层动脉瘤伴同侧椎动脉夹层(箭头所示)。

图2 入院脑动脉CTA

a.左侧椎动脉侧位造影，示左侧PICA延髓段夹层动脉瘤及同侧VA夹层;b.为三维成像显示动脉瘤;c.为右侧VA正位造影;d.为右侧VA侧位造影。

图3 双侧椎动脉造影

a.判断PICA起始部宽颈动脉瘤为责任动脉瘤，伴有同侧VA夹层;b.手术方案一，自右侧VA超选至左侧PICA，并用支架辅助栓塞;c.微导丝自右侧VA向左侧PICA超选，血管迂曲，超选失败;d.利用球囊辅助自右侧VA向左侧PICA超选，超选失败。

图4 手术方案一

a.手术方案二，自左侧VA超选至PICA，支架辅助弹簧圈栓塞破裂PICA宽颈动脉瘤，同时支架治疗同侧VA夹层;b.支架导管超选至PICA远端;c.微导管超选至PICA动脉瘤;d.PICA内支架半释放，弹簧圈栓塞动脉瘤;e.支架近端锚定于PICA起始部，待动脉瘤不显影，完全释放支架(黑色箭头所示);f.支架导管超选至左侧VA，释放第1枚支架覆盖VA夹层;g.释放第2枚支架覆盖VA夹层；h.造影示PICA动脉瘤基本不显影，VA夹层造影剂明显滞留。

图5 手术方案二

2 讨论

椎动脉夹层动脉瘤累及小脑后下动脉的情况并不多见，但处理非常棘手，治疗的关键在于保证PICA的血流通畅[1 ]。外科主要采用动脉瘤孤立术加枕动脉-PICA旁路搭桥术或双侧PICA旁路搭桥方式。但由于解剖关系，术中容易造成椎动脉穿支及后组颅神经损伤[2]，造成严重不良后果。

a～c.术后即刻；d～f.术后3个月；g～i:术后12个月。术后3个月、术后12个月复查脑血管造影示：左侧PICA血流通畅，动脉瘤完全不显影，同侧VA夹层消失，血管形态正常。Dyna CT显示支架展开良好，无支架内血栓形成及狭窄。

图6 术后即刻及复查脑血管造影

既往研究表明，对于VA夹层累及PICA起始部，行VA夹层动脉瘤孤立术是减少夹层动脉瘤复发最确切的方法[3]。但术前必须对VA血流情况进行评估，不适用于患者VA优势供血或是健侧VA不能足够代偿患者供血的情况。何川等人报道根据受累 PICA与VA夹层动脉瘤的位置关系，血管内治疗策略可分为 PICA-VA顺行支架技术、PICA-VA逆行支架技术和双向双导管技术[4]。笔者报道的该病例类似于上述第一种情况，PICA位于VA夹层近端，但不同的是受累VA仅为夹层，且VA夹层并非完全累及 PICA起始部，而是合并 PICA延髓段夹层动脉瘤，按文献报告可采取顺行支架技术，但本例如单纯采用顺行支架技术，支架通过同侧VA至 PICA，一是对 PICA远端的VA夹层起不到保护作用，二是支架导管通过同侧VA超选至同侧 PICA，夹角太大，超选困难。故该病例初步设计手术思路：即支架导管通过对侧VA逆行超选至左侧 PICA，对VA夹层及 PICA夹层动脉瘤同时进行保护，同时利用弹簧圈对PICA夹层动脉瘤进行栓塞。但由于血管迂曲，支架导管超选失败，利用球囊辅助仍不成功。故设计第二种手术方案，即支架导管自同侧VA超选至 PICA，将支架近端精确预置于PICA起始部，远端置于PICA内，同时辅助弹簧圈栓塞破裂 PICA夹层动脉瘤，再利用双支架保护远端VA夹层，至此，VA内支架与 PICA内支架构成“T”字形。手术按照预期方案顺利完成，术后即刻造影示PICA夹层动脉瘤基本不显影，同侧VA夹层造影剂明显滞留。

“T”形支架技术在本例治疗前国内外尚无报道。一定程度上讲，“T”形支架技术由“Y”形支架技术改良而来。2004年，Chow等[10]首次报道利用“Y”形支架技术治疗基底动脉顶端宽颈动脉瘤[11]。但“Y”形支架技术仍然存在很多缺陷：一是在使用交叉“Y”形技术时，容易导致第1枚支架移位。二是选用的第1枚支架为网孔较大的支架或开环支架，容易导致支架打开不完全且较小弹簧圈易突入载瘤动脉内。“T”形支架技术改良在于：两枚支架相接但不重叠，呈“T”形排列。最大的优势在于避免两枚支架重叠导致的血栓形成风险。另外，不需要采用网孔穿越技术，避免了支架移位和突向动脉瘤内的风险。其次，第1枚支架可以选择密网孔支架，提高致密栓塞率。然而，“T”形支架技术对于术者操作技术要求更高，第2枚支架的放置必须十分准确，避免支架释放过远或过近[12]。本病例中将1枚Enterprise支架置入PICA内，近端预置于PICA起始部稍突向 VA内，待其完全打开后能刚好锚定于 PICA起始部，或是通过同侧 VA支架打开后将其推向 PICA起始部，致使其锚定在 PICA开口处不至于突入 PICA内。本病例利用“T”形支架技术取得了良好的治疗效果，术后3个月、术后12个月复查造影示支架打开良好，无支架狭窄、移位及支架内血栓形成。该病例“T”形支架技术的成功运用体现了血管内介入治疗的灵活性与创新性，同时也为今后治疗此类血管性疾病提供了新的思路。

【参考文献】

[1] DOLATI P,OGILVY CS.Treatment of posterior inferior cerebellar altery aneurysms:microsurgery or endovascular? An enigma yet to be addressed[J].World Neurosurg,2015,83(5):727-729.

[2] ATES O,AHMED AS,NIEMANN D,etal.The occipital artery for posterior circulation bypass:microsurgical anatomy[J].Neurosurg Focus,2008,24(2):9.

[3] LEE JM,KIM TS,JOO SP,etal.Endovascular treatment of ruptured dissecting vertebral artery aneurysms-long-tern follow-up results,benefits of early embolization,and predictors of outcome[J].Acta Neurochir(Wien),2010,152(9):1455-1465.

[4] 何川，张鹏，张鸿祺.累及小脑后下动脉椎动脉夹层动脉瘤的血管内介入治疗效果[J].中国脑血管病杂志，2015,12(12):651-655.

[5] CHOW MM,WOO HH,MASARYK TJ,etal.A novel endovascular treatment of a wide-necked basilar apex aneurysm by using a Y-configuration,double-stent technique[J].AJNR Am J Neuroradiol,2004,25(3):509-512.

[6] ZHANG JZ,YANG PF,HUANG QH,etal.Stent-assisted coiling strategies for the treatment of wide-necked basilar artery bifurcation aneurysms[J]．J Clin Neurosci,2014,21(6):962-967.

[7] 张琪，左乔，赵瑞，等.T形支架辅助弹簧圈栓塞基底动脉尖动脉瘤一例[J].中国脑血管病杂志，2016,13(6):318-319.