改良穿刺入路治疗基底节区脑出血78例临床研究

李来喜,朱宗亚,刘 勇

(广德县人民医院 神经内科,安徽 广德 242200)

高血压脑出血是神经科最常见的危急重症，基底节区脑出血最常见，预后较差，致死、致残率高。微创穿刺术治疗高血压脑出血已广泛应用于临床，其具有操作简单、手术时间短、疗效确切、设备要求较低等优点。我院自2012年1月起对传统的垂直穿刺方式进行改良，通过对比分析，发现改良穿刺入路(即斜穿刺)可显著减少术后残余血肿量及再出血发生率，改善患者预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年1月～2017年1月我院收治的基底节区高血压脑出血患者78例，血肿量30～110 mL，随机分为两组，A组(斜穿刺组)38例，男21例，女17例；年龄40～80岁，平均(61.5±10.8)岁；血肿量30～110 mL，平均(52.3±22.1)mL；术前GCS评分13～15分15例，9～12分18例，3～8分5例。B组(传统穿刺入路、垂直穿刺组)40例，男24例，女16例；年龄41～79岁，平均(60.8±10.6)岁；血肿量30～108 mL，平均(51.7±21.7) mL。术前GCS评分13～15分17例，9～12分19例，3～8分4例。A、B两组在年龄、性别、血肿量、GCS评分等方面差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究得到广德县人民医院伦理委员会批准及患方知情同意。

1.2 纳入标准 ①头颅CT证实为基底节脑出血患者；②根据头颅CT计算脑实质血肿量>30 mL。

1.3 排除标准 ①蛛网膜下腔或外伤性脑出血；②颅内动脉瘤或动静脉畸形(对疑似患者行头颅CTA检查)；③伴有凝血机制障碍或正在接受华法林等抗凝药物治疗；④合并严重心、肝、肺、肾功能不全等。

1.4 手术方式 所有病例均在发病后6～48 h内实施颅内血肿微创穿刺清除术。

A组(斜穿刺组)：以CT扫描确定血肿最大层面为穿刺层面，血肿中心为穿刺靶点，进针部位为颞叶后部，少数为顶枕叶；选择合适的血肿粉碎针，尽量使进针方向与血肿长轴平行，穿刺成功后，用生理盐水逐层冲洗至冲洗液较清亮后，注入5万单位尿激酶促进血凝块溶解，无菌纱布包扎固定，3～4 h后开放侧引流管引流。

B组(垂直穿刺组)：进针部位多位于颞叶，以血肿中心为穿刺靶点，垂直于矢状面进针，其余操作基本方法同斜穿刺组。术后复查颅脑CT并及时调整穿刺针深度以利于侧管引流；每日注入5万单位尿激酶1～2次，直至血肿基本清除，拔出穿刺针。穿刺针留置时间一般不超过7 d。

两组患者血肿量在30～50 mL之间的采用一针穿刺，血肿量在50 mL以上的采用双针穿刺，两针相距至少1.5 cm以上，以免影响进针。

1.5 疗效评价方法 术后第7天，对A、B两组患者残余血肿量、再出血发生率进行比较。术后1个月，按照全国第四届脑血管学术会议制定的神经功能缺损的评分标准[1]，对两组患者进行神经功能缺损评分；随访3月，评定两组患者3月时ADL评分。

2 结果

2.1 术后第7天残余血肿量、再出血发生率比较 A、B两组术前、术后(第1、7天)血肿量差异有统计学意义(F=636.66,P<0.01;F=343.04,P<0.01)。A组术后平均残余血肿体积小于B组(P<0.05)，术中、术后再出血发生率2.6% (1/38)低于B组17.5% (7/40)(χ2=4.680,P<0.05)。见表1。

表1 两组术后残余血肿量比较 mL

2.2 两组存活患者不同时期神经功能缺损评分比较 A、B两组术前、术后(第1、7、14、28天)神经功能评分差异有统计学意义(F=379.22,P<0.01;F=190.63,P<0.01)。两组患者治疗前神经功能缺损评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者治疗后第1天、7天、14天、28天神经功能缺损评分比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组存活患者不同时期神经功能缺损评分比较

神经功能评分A组B组治疗前43.2±5.4241.5±5.67治疗后第1天29.8±6.3234.3±6.10治疗后第7天22.6±6.3128.4±5.25治疗后第14天16.6±5.2420.5±5.21治疗后第28天11.2±5.2719.8±5.67F379.22190.63P0.000.00

2.3 两组患者3个月ADL评分及病死率比较 两组患者3个月,ADL评分A组优于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。A组病死率低于B组，但两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。结果见表3。

表3 两组存活患者3个月ADL评分及病死率

组别A组B组t/χ2PADL评分81.4±12.5172.8±13.122.9600.004病死率/%2.6(1/38)7.5(3/40)0.9490.330

将ADL评分>40分患者定义为预后良好，其他患者为预后不良。Logistic回归分析显示，入院时性别、血糖、平均动脉压、血脂、白细胞数、发病至手术时间、发病至入院时间等与患者预后的回归分析差异无统计学意义(P均>0.05)；改良穿刺[OR=0.65，95%CI(0.009～0.803)，P=0.025]、血肿量、年龄、并发肺部感染、GCS评分与患者预后的回归分析差异均有统计学意义 (P均<0.05)。见表4。

表4 患者术后3月预后的多因素分析

变量βSEWaldχ2POROR95%CI血肿量/mL0.0840.0298.9170.0031.0911.045～1.126并发症(是/否)1.9560.6916.1280.0147.1061.497～32.867年龄/岁0.0870.0346.3240.0111.0911.021～1.165改良穿刺(是/否)-2.794 1.2614.8670.0250.0650.009～0.803GCS评分(0～15分)2.1000.7566.9210.0044.1641.503～18.097

3 讨论

基底节区脑出血占高血压脑出血的70%[2-3]，其预后主要与血肿体积、继发性脑水肿、脑组织移位、血液降解产物的毒性作用等相关[4]，及时有效地清除血肿、减轻水肿，是挽救生命，提高患者预后的关键。

微创穿刺颅内血肿穿刺术已成为高血压脑出血治疗的基本方法之一[2，6-7]，传统穿刺术有一定的局限性：①其穿刺点一般选择在翼点附近，该区穿刺易损伤重要皮质功能及血管破裂出血等，损伤脑膜中动脉可引起硬膜外血肿；②其进针方向垂直于大脑的矢状面，更易接近血肿正中心，而血肿正中心往往就是原始的血管破口处，血肿的冲洗、抽吸或尿激酶溶解的过程中可能会增加原破裂血管再次破裂出血的风险。而颞叶后部或颞顶枕交接区为分水岭区域，经此部位穿刺引流不会导致重要功能损伤或误伤大血管[6]。本研究证实经颞叶后部斜穿刺的优点为：①避开了重要的血管与功能区，特别是远离了颅外的颞浅动脉及厚实的颞肌，颅内的脑膜中动脉，侧裂密集血管区和颞叶的重要功能区。②穿刺方向顺应了神经纤维束，最大程度减少了神经纤维的损伤，逐层冲洗时可有效避开血肿正中心，明显减少再出血的发生率；穿刺针与血肿长轴平行，有利于血肿的清除，大大减少了残余血肿量，脑水肿明显减轻。本研究显示与传统穿刺术比较，斜穿刺能显著减少患者术后残余血肿量及再出血发生率，更有利于患者神经功能的恢复、显著地改善了患者的生存质量；采用斜穿刺术治疗的患者病死率有下降趋势，但与垂直穿刺组比较差异并无统计学意义，考虑和本研究的样本量偏小有一定关系，期待以后的进一步研究证实[8]。

【参考文献】

[1] 脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准(1995)[J].中华神经科杂志，1996,29(6)：381-383.

[2] 邱忠明，徐格林.2013年国际卒中大会概要[J].国际脑血管病杂志，2013,21(3)：233-240.

[3] 王维治.神经病学[M].4版.北京：人民卫生出版社，2001:143-148.

[4] 曹茂红，柯开富，孙海华.前列腺素E1对高血压脑出血患者血肿周围组织血流量及预后的影响[J].临床神经病学杂志，2011,24(3):180-183.

[5] 朱宗亚，朱向香，周元林，等.微创颅内血肿清除术患者远期预后的影响因素分析[J].实用医学杂志，2013,29(15):2512-2515.

[6] 黎建先，李志峰，童仲驰.经额微创穿刺术治疗高血压脑出血的临床研究[J].医学临床研究，2010,27(7):1348-1350.

[7] 姚柱炜,蒙剑锋,栾宏权.微创血肿穿刺术与传统开颅清除术治疗老年脑出血患者的临床疗效分析[J].中华临床医师杂志，2016,10(10):1395-1398.

[8] 崔春丽,王智强.脑出血预后的多因素Logstic回归分析[J].中国中医急症，2016,25(6):1037-1038,1073.