婴儿胆汁淤积性肝病的肠内营养治疗评估

闫秀梅，闫景彬，方玲娟，黄开宇

婴儿胆汁淤积性肝病是婴儿期肝胆系统较常见的一组病症，是引起儿童肝脏疾病住院治疗的首要病因，病程长短不一；如不及时治疗，可能引起肝脏纤维增生、肝硬化、肝衰竭甚至死亡。研究表明，胆汁淤积性肝病患儿常伴有营养不良[1]。营养不良增加了患儿对感染的易感性，从而延长了住院时间，增加了家长经济负担，所以营养治疗对婴儿胆汁淤积性肝病患儿十分重要。如何做到合理营养仍是目前临床工作中值得探讨的热点问题。本研究通过半要素饮食对胆汁淤积患儿进行肠内营养治疗，探讨肠内营养在婴儿胆汁於积性肝病治疗中的有效性。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2014年5月至2016年12月在温州医科大学附属育英儿童医院消化内科住院小于6月龄的胆汁淤积性肝病患儿80例，除外母乳喂养及胆道闭锁患儿，所有患儿均符合胆汁淤积性肝病诊断标准[2]。其中男54例，女26例；平均年龄（64.0±19.1）d。80例患儿中巨细胞病毒感染8例，肠外营养相关性胆汁淤积3例，citrin缺陷病3例，半乳糖血症1例，原因不明65例。采用随机数字表法将80例患儿随机分为对照组与肠内营养组，各40例。对照组中男27例，女13例；平均年龄（65.2±17.9）d；肠内营养组中男 29例，女 11例；平均年龄（62.9±20.5）d。两组性别、年龄差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 治疗方法 两组均常规接受退黄利胆保肝对因治疗，对照组患儿服用普通配方奶粉，而肠内营养组服用半要素饮食（含有中链脂肪酸配方乳剂）。

1.3 临床营养评价测量指标 于治疗2周前后分别测量两组患儿体质量、上臂围及中腹的皮肤皱褶。

1.4 肝功能检测指标 所有患儿治疗2周前后分别检测丙氨酸氨基转移酶（ALT）、白蛋白和直接胆红素（DBIL）。

1.5 统计方法 采用SPSSl7.0统计软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差表示，采用 检验；计数资料比较采用2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 两组治疗前、治疗2周体质量、上臂围、中腹皮肤皱褶比较（ =40）

表2 两组患儿治疗前、治疗2周丙氨酸氨基转移酶、直接胆红素、白蛋白比较（ =40）

2 结果

2.1 两组患儿治疗前后体质量、上臂围、中腹壁皮肤皱褶的比较 两组患儿治疗前体质量、上臂围、中腹壁皮肤皱褶差异均无统计学意义（均P＞0.05）。治疗2周后体质量、上臂围及中腹壁皮肤皱褶均有所升高，但两组差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

2.2 两组患儿治疗前DBIL、ALT及血清白蛋白比较 两组患儿治疗前DBIL、ALT及血清白蛋白差异均无统计学意义（均P＞0.05）。两组治疗2周后患儿DBIL、ALT与治疗前比较均有不同程度下降，且差异均有统计学意义（均P＜0.05），观察组白蛋白高于对照组（P＜0.05）。见表2。

3 讨论

婴儿胆汁淤积性肝病是婴儿期肝胆系统较常见的一组病症，发病机制及病因极为复杂。它是指1岁以内的患儿发生胆汁淤积，DBil＞17moL/L；或总胆红素（TBil）＞85moL/L，DBil占 TBil的比例＞20%，同时具有肝病表现，即肝脏肿大或质地改变以及ALT的增高[1]。国外文献报道活产婴儿发病率为1/2 500～1/5 000[3]。国内尚无大样本的流行病学调查资料，但普遍认为其发病率明显高于西方国家。研究表明，胆汁淤积性肝病患儿常伴有营养不良[3]。其对患者营养状况的影响主要在以下几个方面：（1）疾病情况下人体对热量、蛋白质及其他营养素的需求量增加；（2）外周胰岛素抵抗导致糖异生障碍，减少肌肉蛋白质的存储；（3）肠道内由于胆汁缺乏或不足出现食欲低下、厌食及腹胀等症状，影响营养素的吸收，特别是脂类物质、脂溶性维生素与钙、磷的吸收，导致必需脂肪酸缺乏及维生素K参与的凝血因子合成受到影响；（4）胆汁流减少蛋白质消化吸收障碍；（5）胆管阻塞使胆管压力增高，导致肝功能受损，使其对糖、氨基酸、脂肪的代谢能力降低。肝糖原储备减少，葡萄糖耐量下降；（6）消化酶合成和分泌受损，黏膜充血、绒毛萎缩、细菌过度生长或胰腺功能不全等，均可引起营养素的消化吸收不良[4]。营养不良增加了患儿对感染的易感性，从而延长住院时间，增加家长经济负担，所以营养治疗对婴儿胆汁淤积性肝病患儿十分重要。

目前评价营养不良的方法虽然越来越多，但尚无一个或一组检查能对营养不良做出既敏感又特异的诊断。体质量是反应营养状态的重要标志；上臂围是较常用的评价示标，临床把上臂围低于一定数值作为考虑新生儿营养低下的指征之一。皮肤褶皱厚度是衡量小儿营养状况及肥胖度的良好指标，而且可直观地表示近期的营养状况。所以本研究采用测量这3项营养学指标来评估患儿的营养状态。

肠内营养是指特殊配方营养制剂经口或通过导管直接到胃或小肠的营养方式。近10年来，肠内营养在国内外迅猛发展，随着肠内营养支持理论和实践的不断发展与完善，肠内营养已广泛地被临床医生接受和重视[5-6]。肠内营养是婴儿胆汁淤积性肝病营养治疗的首选方式，其方法简单、方便、安全，营养成分多样且经济，能维持消化道正常生理功能，防止消化道萎缩，减少消化道细菌移位。在胆汁淤积引起肝脏病变时，糖原合成、分解和异生均有明显异常，即使是轻度病变，患儿也可有临床症状不明显的低血糖，因此每天要有一定量的糖类供应；但因为肝脏疾患也可影响耐糖能力，所以糖分不宜过多补充。肝脏从门脉血摄取氨基酸以合成蛋白，而胆汁淤积性肝病患儿通常不能限制蛋白质的摄入，推荐量2～4 g·kg－1·d－1。所以当肝脏有疾患时给予氨基酸配方能够缓解肝脏负担，但是蛋白质的水解明显影响了口感，而且自由氨基酸能够增加配方的渗透压。在肝功能异常时，对脂肪供应尤其注意，肠内胆盐的减少不仅影响食物中脂肪的分解和吸收，而且可以促使小肠合成胆固醇增多。但对于长期肝功能障碍，脂肪供应少，加上吸收障碍，其后果是必需脂肪酸缺乏，可造成皮肤病变及易感染、创伤愈合延迟、生长迟缓等，故还应酌情补充必需脂肪酸。所以脂肪的选择应选用中链三酰甘油。中链三酰甘油是由一个甘油含8～10碳的中链脂肪酸酯化而成，其水溶性大、分子较小、表面张力低，易于与水乳化，不需胆盐参与即可直接吸收，并且容易透过病变的肠黏膜；其在肠黏膜中不重新酯化，以脂肪酸形式经门静脉直接吸收。中链三酰甘油能促进患儿能量平衡，减少胆汁酸性腹泻和促进生长发育多肽与自由氨基酸的混和液更容易吸收而且更容易为机体所耐受，胆汁淤积性肝病患儿选用含中链脂肪酸（MCTs）30%～50%配方保证脂肪的供能，长链脂肪酸（LCTs）保证了必需脂肪酸的供给及脂溶性维生素的吸收，能提供足够的热卡及保持正氮平衡[7-8]。本研究采用含有短肽、中链脂肪酸配方乳（20%游离氨基酸+80%短肽配方，同时含40%MCTs）作为肠内营养制剂治疗胆汁淤积性肝病患儿；研究发现，肠内营养组体质量、上臂围及中腹壁皮肤皱褶均有所升高，但和普通对照组差异无统计学意义（均P＞0.05），考虑可能与本研究时间短有关，尚需进行大样本，长时间随访进一步研究。但本研究中代表营养指标的白蛋白升高明显，和对照组相比差异有统计学意义（P＜0.05），表明含有中链脂肪酸配方乳能够明显改善胆汁淤积性肝病患儿的营养状态；本研究结果还显示肠内营养组患儿的DBIL、ALT较对照组均明显下降，表明肠内营养制剂能够明显改善胆汁淤积性肝病患儿的肝损害情况。

综上所述，含有中链脂肪酸配方乳剂作为肠内营养配方制剂对胆汁淤积性肝病患儿简单易行，能够促进肝病恢复，减少或预防蛋白能量营养不良而导致的生长发育停滞，对患儿预后及减少感染起到了至关重要的作用。

参考文献：

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