军事飞行员先天性二叶式主动脉瓣畸形1例

田卫卫，赵 悦，刘 蓉，张俊琦

病例男，54岁，某部轰运教7飞行员，飞行时间6300 h，因“左肩背部疼痛1 w”入院。入院查体：生命体征平稳，口唇无紫绀，心浊音界无扩大，心率62次/min，心律规则，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，左肩部及上背部压痛，左肩关节活动受限，余查体无阳性体征。入院后查三大常规、血沉、类风湿因子全套、肝肾功、血糖、血脂、糖化血红蛋白、甲状腺功能均正常。心电图检查：窦性心律，电轴左偏。常规脑电图未见明显异常，胸部摄片心肺未见异常。颈椎MRI平扫检查：颈椎生理曲度变直，颈椎骨质增生；颈5～6椎间盘轻度膨出；颈6～7椎间盘膨出并左后突出，相应层面椎管面积稍变窄。腹部B超：肝胆脾胰双肾未见异常。甲状腺彩超：甲状腺未见异常。心脏超声检查：室间隔及左室后壁厚度、搏动正常，静息状态下未见左室壁节段性运动异常，主动脉瓣呈二叶瓣、右前左后排列、瓣叶稍增厚、回声增强、开闭尚可（图 1、2），余瓣膜形态、结构及开闭运动未见异常；房、室间隔连续，心包腔内未见积液。多普勒检测：二尖瓣前向血流E＜A，各瓣膜口两侧未见异常血流，心内未见分流。心脏超声检查结论：先天性心脏病；先天性二叶式主动脉瓣畸形；升主动脉增宽；左室收缩功能正常；左室舒张功能减低。24 h动态血压检查：白天平均血压125/81 mmHg，晚上平均血压125/79 mmHg，全天平均血压125/80mmHg。颈动脉超声检查：双侧颈总动脉、颈内动脉起始部、椎动脉未见异常。冠状动脉CT成像：冠状动脉右侧优势型，冠状动脉及主要分支走形自然，官腔未见狭窄征象，未见确切钙化斑形成。入院诊断：（1）颈椎病（神经根型）；（2）先天性心脏病；先天性二叶式主动脉瓣畸形。入院后经骨科会诊制定的方案治疗后，左侧肩背疼痛基本缓解。针对先天性二叶式主动脉瓣畸形，由于患者无临床症状及体征，故未进行特殊治疗。出院时经医院飞行人员健康鉴定委员讨论，患者无临床症状，未出现血流动力学改变，心脏结构正常，心功能正常，结论飞行合格。

讨论先天性二叶式主动脉瓣畸形是成人先天性心脏病中最常见的类型之一，其发病率占总人口数1.3%，男性多于女性，系胚胎时期主动脉瓣形成过程中，由于动脉干的内膜隆起发育不良造成瓣叶发育异常[1]。先天性二叶式主动脉瓣畸形的自然病程和临床症状差异较大，取决于瓣膜受损程度及有无并发症。其病变早期与正常主动脉瓣相似，无明显临床表现和体征。随着年龄增加和病程的进展，主动脉瓣膜损害逐渐加重，致使瓣叶出现纤维化和软骨化、甚至钙化、或并发炎症，引起主动脉瓣口狭窄。同时，由于瓣叶和瓣环发育不匹配、瓣膜不规整、瓣环变形出现主动脉瓣关闭不全[2]。先天性二叶式主动脉瓣畸形所致的主动脉瓣狭窄和（或）关闭不全是一个渐进缓慢的发展过程，代偿期最长可达30年左右，一旦失代偿，则迅速出现心功能衰竭，预后不佳[3]。

图1 心脏超声检查

图2 心脏超声影像

先天性二叶式主动脉瓣畸形是军事飞行人员先天性心脏病最常见的类型，由于其病变程度普遍较轻，一般无临床症状，往往在体检时行心脏超声检查偶尔被发现[4-5]，本例即是这种情况。特殊航空环境因素如加速度、高空缺氧、振动、低气压和噪声等因素对飞行人员心血管功能产生影响，良好的心血管功能是飞行安全的重要保证。伴随着年龄、飞行年限的增加，以及病程的进展，主动脉瓣膜损害加重，出现主动脉瓣膜狭窄和（或）关闭不全，尤其在特殊航空环境中，这类患者极易发生晕厥、猝死等空中突然失能的危险，因此，要引起高度重视[6]。

本例系一名飞行时间达6300 h，有35年飞行年限的飞行员，本次因“颈椎病”入院，行常规心脏超声检查意外发现二叶式主动脉瓣畸形。仔细询问病史，患者从未出现心悸、胸闷、乏力、头晕等临床症状，心脏查体正常，无高血压病史，飞行耐力好，心脏超声检查心脏结构无异常，主动脉瓣膜功能正常，无血流动力学改变，心功能良好，故综合评估后下飞行合格。但患者年龄已53岁，且心脏超声检查提示有主动脉瓣膜稍增厚、主动脉增宽，因此，嘱患者每年复查心脏超声检查，做好随访。

目前我军招飞体格标准未将心脏超声检查纳入常规的检查项目，导致一些无临床症状及体征、心电图正常的先天性心脏病青年有可能被招入飞行人员队伍中。心脏超声检查是心脏病变最直接、最可靠的诊断方法，其特异性达96%，准确率达93%[7]。由于心脏超声检查可早期发现先天性心脏病，因此，建议将心脏超声检查纳入招飞体检的常规检查项目中，及时检出临床上诊断困难、隐匿性心脏结构和功能异常者，从而把好飞行人员选拔关。此外，建议飞行人员年度体检均应常规进行心脏超声检查。

【参考文献】

[1]Homan JI,Kaplan S.The incidence of congenital heart disease[J].Am Coll Cardiol,2002,39（3）:1890-1900.

[2]Tzemos N,Therrien J,Yip J,et al.Outcomes in adults with bicuspid aortic valves[J].JAMA,2008,300（11）:1317-1325.

[3]葛均波,徐永健.内科学[M].北京:人民卫生出版社,2017:289-290.

[4]刘淑萍,李利,汪娜,等.飞行人员无症状性先天性心脏病的超声观察及临床干预[J].空军医学杂志,2013,29（1）:18-21.

[5]张作明,李松林.航空航天临床医学[M].西安:第四军医大学出版社,2013:50-52.

[6]张燕,张俊琦,赵悦,等.军队飞行人员失能风险医学鉴定的探讨[J].西南国防医药,2014,24（8）:902-903.

[7]何静媛,王丽梅.二叶式主动脉瓣畸形的超声心动图诊断价值[J].临床超声医学杂志,2018,10（6）:405-406.