模拟游戏训练对自闭症儿童社会交往障碍的影响

申丽娟，何益群，肖伟霞，王 丹

社会交往障碍是自闭症儿童的重要特征，常表现为缺乏与人交往的兴趣，不与人进行眼神交流，无法识别人脸和表情，无法理解正常的社交信号，严重影响患儿的日常社交活动。长期以来，相关专家都在积极寻找对自闭症儿童社会交往障碍的有效干预方法。但研究发现，单纯的行为养成训练不足以使患儿的社会交往技能得到完善发展[1]。而游戏向来被认为是提高语言、活动及社交等技能的有效途径，是能够矫正儿童心理行为障碍的有效手段[2]。同时自闭症儿童具有缺乏象征性游戏的特点，也为自闭症的游戏疗法提供了契机。本研究旨在探讨模拟游戏训练对自闭症儿童社会交往障碍的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 病例资料 入选2014年5月～2016年5月医院收治的78例自闭症患儿，均符合《美国精神疾病诊断和统计手册》（第4版）的诊断标准[3]，且均为首诊，既往未接受过任何自闭症的相关康复训练及药物训练，排除合并严重躯体疾病、精神疾病、听力障碍疾病、Asperger综合征、Rett综合征者。其中男51 例，女 27 例，年龄 1～8（5.33±2.10）岁，按患儿入院时间顺序编号，采用随机数字法分为对照组38例与游戏组40例，两组的年龄、性别、体重等一般资料比较无统计学差异（P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会批准，患儿家属签署知情同意书。

1.2 训练方法 对照组接受常规综合训练，主要包括感觉统合训练、语言康复训练、惯常开展的游戏（如唱歌、跳舞、搭积木、讲故事等）以及药物治疗等。游戏组在其基础上增加模拟游戏训练：（1）游戏思路：选择一个患儿喜欢的故事来进行角色扮演。（2）辅助道具：人偶、动物塑像、车辆/飞机模型、房屋模型等，每次根据患儿的年龄、性别等提供适宜的道具，并避免道具过多分散患儿对模拟游戏的注意。（3）游戏策划：选好故事背景，建构游戏情境，将患儿5人一组，家长在一旁协助。先对患儿讲解游戏的主题、规则、步骤，一开始为小故事，内容简单，为患儿分配角色，引导患儿进行模拟游戏。过程中不断为患儿作出提示和帮助，之后逐步减少帮助，每个游戏重复训练多次，以使患儿能够独立完成游戏。之后可互相交换角色，重新进行游戏。（4）游戏训练时间安排：30min/次，3～4 次/w，共 12 w。

1.3 评价指标 分别在训练前及训练12 w后，采用孤独症儿童行为量表（ABC）对患儿进行评估，该量表共分五大因子57项症状，包括感觉9项，语言13项，躯体运动12项，交往12项，生活自理11项，每项症状1～4分，总分为158分，分数越高表示症状越严重。研究证明，该量表的信度和效度均较满意，阳性符合率可达85%[4]，国内以31分为界限筛查分，以53分作为自闭症诊断界限分。其中患儿的社会交往障碍由ABC中的交往（12项）因子进行反映，包括：经常没有接触环境或主动交往的要求；不会与人点头、微笑、招呼；对他人的面部表情或感情没有反应；身体表现很僵硬，很难抱住；拥抱时不紧贴抱他的人；用咬人、踢人、撞人等行为伤害他人；游戏时不模仿其他儿童；不会和小朋友来往交朋友；经常受到惊吓或非常焦虑不安；对来人不看；瞪眼看人，好像要“看穿”似的；不倾向于言语表示。进行评估时，由患儿父母或与患儿至少生活6个月的教师填表。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0软件分析数据，计量数据以x±s表示，组间比较采用t检验；计数资料用例和百分率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组训练前后ABC量表评分比较 训练后，两组ABC量表评分均明显下降（P＜0.05），且游戏组明显低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组训练前后ABC量表评分比较

2.2 两组训练前后社会交往因子评分比较 训练后，游戏组社会交往因子中各项症状评分均明显下降（P＜ 0.05），而对照组仅部分明显下降（P＜ 0.05），游戏组社会交往因子总分明显低于对照组（P＜0.05）。 见表 2。

3 讨论

自闭症儿童在人际交往中一般很被动，矫正这种障碍的关键是要通过一定的手段引发他们与人交往的动机，适应用语言和非语言等社交信号参与社交活动[5]。模拟游戏是在虚拟的情景中进行的一种类似于现实但更夸张的游戏行为，它以假想物品代替显示物品，进行角色扮演等，从而来获得显示欲望的替代与满足。幼儿模拟游戏具备3个基本要素[6]：（1）去除自我中心，如用虚拟角色进行假象活动；（2）去除脉络化，如物物替代；（3）整合。 它的“假定性”与“替代性”是其区别于一般游戏的两个特征，这为在游戏中的儿童提供了角色、思想与情感的自由，儿童可自由选择玩什么、在哪玩、和谁玩、怎么玩，是一种即兴交流的过程，有助于激发儿童积极参与、与人交往的意识，这对提升自闭症患儿的社会技能有一定作用。不少学者认为，模拟游戏对幼儿心理理论发展有影响，研究发现，那些从事更多的复杂的社会性模拟游戏的儿童，能更好地理解他人的错误信念及情感，提示模拟游戏具有能增进社交理解的可能性。

本研究结果显示，接受模拟游戏的自闭症患儿在ABC量表评分及社会交往因子评分方面的改善均明显优于未接受模拟游戏患儿。在游戏组康复训练过程中，可观察到患儿在模拟游戏训练进程中的变化，即从最开始的自娱自乐到后来的玩偶接触，最后多数患儿能慢慢与现实人接触，会接受或主动与人进行眼神交流，对人的接触或拥抱的排斥行为减轻，并开始模仿其他儿童，伤害人的行为也逐渐减少，对来人的好奇心增加，患儿的社会交往障碍在潜移默化地改善。可见模拟游戏对提高自闭症患儿的社会交往障碍有明显作用。

表2 两组训练前后社会交往因子评分比较

综上所述，模拟游戏训练对提高自闭症患儿的社会交往障碍有明显改善作用。但是，目前游戏治疗自闭症尚未成为一种独立成熟的方法，对自闭症儿童的治疗研究多为个案报道，尚缺乏系统的研究，临床疗效尚存在争议，对于模拟游戏训练的效果需进一步证实。

【参考文献】

[1]徐云,张宇慧.基于“学会玩”项目的假装游戏对孤独症儿童的干预研究[J].中国康复理论与实践,2017,23（4）:460-464.

[2]李晓,尤娜,丁月增.社会故事法在儿童自闭症干预中的应用研究述评[J].中国特殊教育,2010,24（2）:44-49.

[3]王惠.DSM-Ⅳ-PC美国精神疾病诊断与统计手册（第4版）//初级保健手册（续）[J].河北精神卫生,1997,11（4）:266-272.

[4]蒋耀辉,钟燕,刘康香,等.孤独症误诊分析[J].湖南师范大学学报（医学版）,2011,8（4）:38-40.

[5]付桢,陈艳,潘翠环,等.计算机辅助认知训练对自闭症儿童认知功能障碍的疗效[J].广东医学,2017,38（4）:594-597.

[6]陈顺森,林彩云,任杰.目标刺激运动特征对自闭症谱系障碍儿童平滑追踪眼动的影响[J].心理与行为研究,2017,23（3）:392-399.