基于临床路径的教学模式对提高关节外科医学生实习质量的探讨

许 杰，李 登，蔡志清，李春海，许 冰

(中山大学孙逸仙纪念医院，广东 广州 510120)

●临床教学

基于临床路径的教学模式对提高关节外科医学生实习质量的探讨

许 杰，李 登，蔡志清，李春海，许 冰*

(中山大学孙逸仙纪念医院，广东 广州 510120)

目的：探索应用临床路径教学法指导医学生，提高关节外科医学生实习质量的效果。方法：将关节外科实习的2012级30名医学实习生，随机分成应用临床路径教学模式带教组及非临床路径组各15名进行临床带教，比较两组间的病案质量、专业理论、临床思维及操作技能测评成绩、学生对两种教学模式学习效果的评价。结果：临床路径组学生在专业理论、 临床思维、 操作技能、病案书等测评指标均优于非临床路径组(P<0.01)。完成问卷调查填写的人员各15人(100%)。临床路径组认为主动学习能力提高、学习效率提高、独立思考能力和学习兴趣增强的人数比例均较对照组高。结论：临床路径教学法对关节外科医学生的规范化、科学化的临床思维及操作技能培养具有重要的作用，具有良好的教学效果。

临床路径教学法；教学模式；教学效果

10.3969/j.issn.1002-1701.2018.01.047

关节外科为骨科的亚专科，针对关节周围创伤性疾病以及退变性疾病，病种繁多，且多为老年患者，常合并各类基础疾病：骨质疏松症、高血压病、糖尿病等。而骨科疾病专业性强，有较多的专科检查。骨科专业的实习工作因应这种分科状况，学生往往2-3周的时间轮转一个亚专科。内容繁多、实习时间短，客观上对关节外科的实习造成一定的困难。

临床路径(Clinical Pathway，CP)作为一种标准化的诊疗模式，已在国家卫生部的部署下，于全国各级医院广泛展开。其核心思想是针对某单一疾病的监测、治疗、康复和护理所制定的一个有严格顺序的、有准确时间节点限制的诊疗程序，以减少康复的延迟和资源的浪费，使服务对象获得最佳的医疗护理服务[1-3]。我院关节外科已形成成熟的路径模式。其所建立的一套标准化治疗模式与治疗程序若纳入医学生的教学体系，对于专科轮科时间短、同时面对的专科疾病极具复杂性的实习生而言，是否更利于知识技能要点的掌握？针对这一情况，本研究通过基于临床路径的教学模式与传统教学法比较，从而形成更高效更科学的临床带教方法。

一、对象与方法

(一) 教学对象。

中山大学临床医疗系2012级临床实习生，于我院关节外科轮转人员共30人，用随机数字表法随机分成临床路径教学法组及非临床路径组，每组各15人，关节外科实习时间2周。

(二)教学实施方法。

1.围手术期处理。临床路径教学法组：带教教师首先组织临床路径组学生学习临床路径基本内容。详细说明临床路径的目的、具体操作过程，填写路径登记表的要求。布置路径程序展开渐进式的预留问题。随着临床路径逐日施行，带教老师带领学生至床旁查房并进行医患沟通，辅导督促学生完成疾病临床路径所要求的项目，学生需按路径要求管理病人，每完成一步进行针对记录标识，同时填写疾病临床登记表内容。同时，学生自主阅读课本及相关文献，完成预留问题的解答。非临床路径组应用传统临床带教法，即直接管理病人和跟随上级大夫查房。

2.体检操作。对于临床路径组学生，要求根据临床路径体格检查项目，查阅相关体格检查手册进行体格检查，带教老师督导并及时指出操作缺陷，给予正确示范；对于传统带教组，则由老师作整套体格检查示范后进行练习。

3.手术操作。两组学生均作为助手参与手术，期间在带教老师指导下进行暴露及切口缝合等基本操作。

4.针对临床路径所涉及疾病知识、评价方法、诊断标准、鉴别诊断以及治疗原则，要求临床路径组学生，进行总结及表格的填写记录。对于非临床路径组学生根据查房内容，同样要求自主阅读课本及相关文献，总结临床疾病相关知识点。

(三)考核标准。

对实施不同教学方式的医学生进行病案质量、专业理论、临床思维及操作技能考核(满分均为100分)。病案质量按本院《病历质量评分标准》进行量化评分；专业理论、临床思维考核分为“标准化病人”面试及出科理论考试，考核内容包括：疾病诊断标准，鉴别诊断，治疗处理原则及具体方法，应用百分制试卷闭卷考核。要求出科前填写教学及学习效果评价问卷。 教学效果评价分为满意、 较满意、 不满意，最终结果以满意百分率体现。学习效果评价按是与否进行选择，项目包括：主动学习能力提高，学习效率提高，独立思考能力提高，学习兴趣提高。

(四)统计学方法。

应用SPSS 13.0统计分析软件进行数据录入与分析。计量资料数据以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料采用Fisher确切概率法检验；P<0.05为差异具有统计学意义。

二、结 果

(一)出科考核情况。

对两组医学生的出科考核情况进行比较(见表1)，显示在专业理论、临床思维、操作技能等指标上，基于临床路径的教学均明显优于常规教学法。尤其在病案质量指标上，两组差异显著存在，较之临床路径教学组，传统教学组学生病案书写上往往存在体格检查记录缺项、实验室检查结果无及时描述、鉴别诊断描写不全面等问题，这均与体查、临床思维及专业理论的掌握欠缺有所对应。

表1 不同教学方法组学生出科考核情况分)

(二)两种教学方法调查项目比较。

在统计学习效果评价问卷结果中表明，临床路径组与非临床路径组认为主动学习能力提高人数分别为15人(占100%)和10人(占67%)；临床路径组认为学习效率提高的有10人，明显高于对照组的7人；而在独立思考和学习兴趣提高问题中，临床路径组分别为12人和8人，均较对照组高(P<0.01)(见表2)。

表2 学生对两种教学模式教学效果的评价结果(n)

注：Fisher确切概率法

三、讨 论

传统的临床教学通过“填鸭式教学”[4]对学生进行知识灌输。通过在床旁向学生演示、讲解，最后通过试卷来评价学习效果。其后为提高学生的参与性，发挥其主观能动性，引入问题导向教学法(Problem-Based Learning，PBL)[5-7]。尽管在教学质量上后者效果明显优于前者，但由于关节外科疾病较为复杂，且各关节解剖结构差异较大，生物学功能也不尽相同，而且在力学功能方面与机械学、生物力学等学科相互交叉[8]。再者，学生在科时间较短。根据这几年的教学观察及学生反馈，存在知识掌握不牢、临床思维培养不清晰等情况，未能完全达到教学的既定目标。

近些年，卫生部门逐步推广临床路径在临床工作中的应用。根据临床路径的日程进度， 将教学内容融合于临床路径之中， 让学生直接参与疾病的诊疗过程，期间，因临床路径对诊断、辅助检查、手术适应症及禁忌症的把控、围手术期临床指标的观察均有较为明细的规定，使得学生在充分发挥主观能动性之余又不失标准化路线的指引，在循路径诊治过程中，通过预留问题的设定，激发学生的参与热情，使得查阅文献找寻答案的过程更富实战性。

基于临床路径的教学法在关节外科实习带教中尚处起步阶段，更多的病种尚待纳入[9-10]，更完备的路径方案尚需探索论证。但总而言之，临床路径提供了一种治疗方案的标准，某种意义上也契合了临床教学的任务，有机将教学目的、大纲与临床实际工作相结合，对医学生而言，更像贴近临床实战的逼真演习，起到事半功倍的作用。

[参考文献]

[1]蒋贝格,孙亮亮.临床路径教学法在住院医师规范化培训实践中的应用[J].基础医学教育，2014(2):133-135.

[2]李明子.临床路径的基本概念及其应用[J].中华护理杂志，2010,45(1):59-61.

[3]GM Gaddis，P Greenwald，S Huckson.Implementation of Evidence-based Clinical Algorithms:Clinical Practice Guidelines,Clinical Decision Rules,and Clinical Pathways[J].Academic Emergency Medicine，2007,14(11):1015-1522.

[4]赵晨光.医学教育临床基本技能教学的现状与思考[J].中国科教创新导刊，2014(13):114.

[5]李树香,甘 萍,田 野.问题导向教学法与传统教学法的比较研究[J].中国高等医学教育，2008(3):88-89.

[6]陈 晨,刘卫红,吴友农,等.问题导向教学法培养口腔医学生科研能力的探索[J].南京医科大学学报(社会科学版)，2010,10(4):350-353.

[7]范 谦,赵东晖,柳景华.问题导向教学法(PBL)在冠脉介入学习中的优势分析[J].继续医学教育，2015(4):36-37.

[8]温 亮,曲铁兵.关节外科临床实习教学模式的探讨与思考[J].中国病案，2015,16(6):74-76.

[9]李淑青,李建英,王纯玲.骨科临床路径病种筛选对策研究[J].河北医药，2014(8):1148-1150.

[10]伍姗姗,曾元临,杨旭丽,等.三级综合医院外科系统临床路径病种管理效果分析[J].中国医药，2013,8(1):126-128.

2016-12

旷焱平，女，硕士,副教授，研究方向：临床护理教育。

2012年广东省高等教育教学改革项目(粤教高函〔2012〕204号 (2012218))；2014年广东省本科高校教学质量与教学改革工程立项建设项目(教高函〔2014〕97号，应用型妇幼保健护理人才培养示范基地)；2014年广东省质量工程项目(粤教高函〔2014〕97号，护理学专业综合改革试点项目)；2014年广东省护理学专业教学改革研究项目(粤教高函〔2015〕46号：运用产学合作教育模式培养妇幼保健护理本科人才(NO:GDHL201412013)；2015年广东省“创新强校工程”项目(粤教高函〔2015〕133号：建设基于岗位需求的护理应用型人才培养示范专业—护理学)；2015年广东省质量工程项目(粤教高函〕2015〕133号，院校合作，产学结合”妇幼保健护理人才培养模式创新实验区)(GDZLGC200502)；广东省教学成果奖培育项目(应用型护理本科人才培养模式的改革创新与协同发展)。

G642.44

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1002-1701(2018)01-0094-02