首发精神分裂症精神病未治期对认知功能和社会功能的影响☆

周亚楠 翟金国 陈敏

精神分裂症是一组原因未明的进行性加重的精神疾病，常存在认知功能和社会功能的损害。由于病因不明，病情复杂，很多患者在早期得不到及时识别和治疗。CROW等[1]研究发现，精神病未治期（duration of untreated psychosis，DUP）超过 1 年的首发精神分裂症患者复发率更高，并首次提出DUP可能是影响精神分裂症预后的独立因素。随后，不断有研究表明缩短DUP可充分改善精神分裂症患者的预后[2]。而且DUP可能对患者认知功能和社会功能造成显著影响，有研究显示，DUP越长，患者的社会功能和认知功能可能越差[3-4]，也有研究认为DUP对认知功能和社会功能没有影响[5-6]。目前研究结果不尽相同，且国内此类研究较少。因此本研究选择首发未经治疗的精神分裂症患者作为研究对象，进一步探讨DUP对社会功能和认知功能的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 精神分裂症组来自济宁医学院第二附属医院2016年2～12月住院的首发精神分裂症患者。纳入标准：①符合《国际疾病与相关健康问题统计分类》（International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems，ICD-10）精神分裂症的诊断标准，由2名精神科主治医师及以上职称的医生同时做出诊断；②年龄16～50岁；③小学及以上文化程度；④首次发病，未经治疗，参考既往文献[7]，病程≤2年。排除标准：①伴有其他严重精神障碍；②伴有脑器质性疾病或其他严重躯体疾病；③既往有精神科药物使用史；④有电休克治疗史；⑤有药物或酒精滥用史；⑥妊娠或哺乳期妇女。共纳入首发、未治疗的精神分裂症患者93例，病程为1～24个月，中位数为10个月，按照DUP的中位数将其分为短DUP组患者50例（病程为1～10个月）和长DUP组患者43例（病程为 11～24 个月）。

对照组来自周边社区健康志愿者。纳入标准：①不患有精神疾病；②年龄16～50岁；③小学及以上文化程度。排除标准：①有脑器质性疾病或其他严重躯体疾病；③既往有精神病史；④有精神障碍家族史；⑤1月内服用影响认知功能的药物；⑥有药物或酒精滥用史；⑦妊娠或哺乳期妇女。共纳入93名对照。

本研究获得济宁医学院第二附属医院伦理委员会的审核批准。受试者均签署知情同意书。

1.2 研究方法 首先针对研究方案、样本收集方法、各种量表及认知评定工具使用方法对研究者进行培训，达到一致性标准后实施研究。

精神分裂症患者在入院当天由精神科主治医师采用阳性和阴性症状量表（positive and negative symptoms scale，PANSS）评定精神症状的严重程度。研究者采用个人和社会功能量表（personal and social performance scale，PSP）和功能大体评定量表（global assessment function，GAF）评定所有受试者社会功能，采用Matrics公认认知成套测验（Matrics consensus cognitive battery， MCCB）和Stroop色词测验（stroop color word test，SCWT）评定所有受试者认知功能。

1.2.1 社会功能评估 PSP中文版即PSP-CHN是基于我国国情及人群特点翻译和修订的量表，与其他社会功能评定量表相比，此量表有明确的评定维度和分级评定标准，提高了可操作性。研究显示，此量表重测一致性高，信效度可靠，适用于临床实践和研究[8]。GAF基于大体评定量表（global assessment scale，GAS）稍作改动并进行翻译。GAS在评定者间有颇高的一致性，信效度良好，适合我国人群，广泛应用于我国精神分裂症患者社会功能评定的相关临床研究和临床实践中。

1.2.2 认知功能评估 MCCB包括7个心理维度及10项分测验：①处理速度，包括连线测验（trail marking test，TMT）、符号编码测验及语义流畅性测验；②注意/警觉，即持续操作测验（continous performance test，CPT）；③工作记忆，包括数字序列测验及空间广度测验，其中本研究采用工作记忆中的空间广度测验；④言语学习和记忆，即言语记忆测验 （Hopkins verbal learning test-revised，HVLT-R）；⑤视觉学习和记忆，即视觉记忆测验（brief visuospatial memory test revised，BVMT-R）；⑥推理与问题解决能力，即迷宫测验（MAZES）；⑦社会认知，即情绪管理测验（Mayer-Salovey-Caruso emotional intelligence test，MSCEIT）。SCWT 测验主要测试受试者选择性注意、知觉转换能力及执行功能中抑制成分的能力。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0对数据进行统计分析。精神分裂症组和对照组之间，以及长DUP组和短DUP组之间年龄、受教育年限、认知功能和社会功能等各量表评分的比较运用两独立样本t检验，婚姻状况、性别、家族史比较运用χ2检验；精神分裂症组DUP与PANSS评分、认知功能和社会功能的相关关系运用Pearson积差相关分析。检验水准α=0.05，双侧检验。

2 结果

2.1 一般资料 精神分裂症组和对照组在性别（χ2=0.739，P=0.390）、年龄（t=1.733，P=0.088）、受教育年限（t=1.419，P=0.161）及婚姻状况（χ2=1.669，P=0.196）方面差异均无统计学意义。见表1。长DUP组和短 DUP组患者在性别 （χ2=0.476，P=0.490）、年龄（t=0.024，P=0.981）、受教育年限（t=1.928，P=0.057）、婚姻状况（χ2=2.231，P=0.328）及家 族 史（χ2=0.800，P=0.371）方面差异均无统计学意义。见表2。

2.2 精神分裂症组与对照组认知功能和社会功能精神分裂症组患者在 TMT （t=5.080，P＜0.001）、符号编码（t=7.228，P＜0.001）、范围流畅性测验（t=4.485，P＜0.001）、SCWT（词 t=7.240，P＜0.001；色 t=7.626，P ＜0.001； 色 词 t=4.837，P ＜0.001）、CPT（CPT1 t=7.618，P＜0.001，CPT2 t=7.496，P＜0.001，CPT3 t=4.837，P＜0.001）、 空间广度 （t=4.605，P＜0.001）、HVLT-R （HVLT-R1 t=4.512，P ＜0.001，HVLT-R2 t=4.512，P＜0.001，HVLT-R3 t=6.679，P＜0.001）、BVMT-R（BVMT-R1 t=3.127，P＜0.001，BVMT-R2 t=3.495，P＜0.001，BVMT-R3 t=4.113，P＜0.001）、MAZES（t=8.404，P＜0.001）方面的得分低于对照组，且两组之间的差异有统计学意义；MSCEIT方面得分两组之间的差异无统计学意义（t=1.635，P=0.107）。 见表 1。

精神分裂症组患者的GAF得分（t=39.082，P＜0.001）、PSP（t=28.291，P＜0.001）得分均低于对照组，差异具有统计学意义。见表1。

2.3 长DUP组和短DUP组精神症状 长DUP组患者PANSS得分中阴性症状得分高于短DUP组，差异具有统计学意义（t=4.282，P＜0.001）；长 DUP组与短DUP组之间阳性症状得分 （t=0.521，P=0.604）、一般病理分（t=0.236，P=0.814）、攻击危险分（t=0.205，P=0.838）差异无统计学意义。见表2。

2.4 长DUP组与短DUP组认知功能和社会功能 长DUP组患者仅在HVLT-R2（t=-2.030，P=0.045）、BVMT-R3 （t=-2.037，P=0.045） 方面的得分低于短DUP组，且两组间的差异具有统计学意义。见表2。

长 DUP组患者的 GAF得分 （t=-2.987，P=0.004）、PSP 得分 （t=-4.944，P＜0.001） 均低于短DUP组，差异具有统计学意义。见表2。

2.5 DUP与症状、社会功能和认知功能相关性精神分裂症组DUP与PANSS中的阴性得分呈正相关性（r=0.393，P＜0.001）；DUP 与 HVLT-R2（r=-0.265，P=0.010）和 BVMT-R3（r=-0.328，P=0.001）得分、GAF（r=-0.292，P=0.005）和 PSP（r=-0.397，P＜0.001）得分均呈负相关。

3 讨论

本研究发现DUP越长，首发精神分裂症患者的精神症状越严重，尤其是阴性症状。这个结果与现有的多数研究结果[9-10]相一致。进一步验证DUP可能是影响首发精神分裂症患者精神症状 （尤其是阴性症状）严重程度的重要因素。阴性症状目前有效治疗方式较少，而这一发现为改善首发精神分裂症患者的阴性症状提供了一种思路。

表1 精神分裂症组和对照组社会人口学资料及认知功能和社会功能评估结果[n（%）或 ±s]

表1 精神分裂症组和对照组社会人口学资料及认知功能和社会功能评估结果[n（%）或 ±s]

1）与对照组比较，经独立样本 t检验，P＜0.01

性别n组别男女精神分裂症组对照组93 93 31(33.3%)22(23.7%)62(66.7%)71(76.3%)婚姻状况年龄（岁）25.5±6.2 27.6±2.7受教育年限（年）12.0±2.2 12.6±1.4未婚52(55.9%)37(39.8%)已婚41(44.1%)56(60.2%)TMT 27.71±11.011）42.10±10.84信息处理速符号编码41.70±10.261）60.40±9.78范围流畅性测验19.00±6.091）25.97±5.05组别 注意/警觉性执行功能精神分裂症组对照组SCWT（词)79.03±20.481）112.87±15.35 SCWT（色)49.10±15.111）76.23±12.30 SCWT（色词)26.03±8.521）42.50±8.77 CPT1 2.01±0.881）3.50±0.62 CPT2 1.44±0.701）2.92±0.82 CPT3 0.72±0.611）1.58±0.76 HVLT-R1 4.57±1.361）6.23±1.50词语学习HVLT-R2 6.60±1.711）9.43±1.57 HVLT-R3 8.13±1.721）10.57±1.79组别 社会功能视觉学习精神分裂症组对照组工作记忆空间广度11.67±3.891）15.43±2.28 BVMT-R1 4.73±2.361）6.67±2.43 BVMT-R2 6.97±2.541）9.27±2.56 BVMT-R3 8.50±2.751）11.00±1.88推理与问题解决MAZES 11.00±4.831）20.60±3.96社会认知MSCEIT 82.18±8.79 85.54±7.00 GAF 35.83±5.761）83.83±3.47 PSP 40.10±8.011）85.63±3.67

表2 长DUP组和短DUP组社会人口学资料及临床特征、认知功能和社会功能评估结果[n（%）或 ±s]

表2 长DUP组和短DUP组社会人口学资料及临床特征、认知功能和社会功能评估结果[n（%）或 ±s]

1）与对照组比较，经独立样本t检验，P＜0.01；2）与对照组比较，经独立样本 t检验，P＜0.05

性别 婚姻状况 家族史n组别 男 女长DUP组短DUP组43 50 21（48.8%）28（56.0%）22（51.2%）22（44.0%）年龄（岁）27.2±7.6 27.4±8.9受教育年限（年）10.1±3.8 8.7±2.8未婚23（53.5%）22（44.0%）已婚20（46.5%）28（56.0%）阳性12（27.9%）10（20.0%）阴性31(72.1%)40(80.0%)信息处理速度组别 阳性症状分 阴性症状分 一般病理分 攻击危险分长DUP组短DUP组21.67±5.73 21.10±4.91 23.23±4.731）19.72±3.12 39.97±5.94 39.70±5.35 12.30±4.15 12.12±4.40 TMT 26.21±12.76 27.00±12.92符号编码39.05±11.82 38.18±10.87范围流畅性测验17.88±5.93 18.52±6.90组别 注意/警觉性执行功能长DUP组短DUP组SCWT（词)76..26±20.81 74.66±21.33 SCWT（色)47.02±13.67 44.44±16.66 SCWT（色词)25.95±8.11 24.28±10.67 CPT1 2.12±0.94 1.93±0.91 CPT2 1.53±0.73 1.22±0.83 CPT3 0.80±0.68 0.57±0.56工作记忆空间广度12.28±3.40 11.70±4.09组别 词语学习 视觉学习 社会功能长DUP组短DUP组HVLT-R1 4.30±1.34 4.36±1.43 HVLT-R2 5.86±1.952）6.66±1.85 HVLT-R3 7.63±2.16 7.76±2.1 BVMT-R1 4.07±2.28 4.10±2.47 BVMT-R2 6.35±3.20 6.32±2.90 BVMT-R3 7.67±3.482）8.98±2.7推理与问题解决MAZES 11.00±5.05 10.86±5.50社会认知MSCEIT 81.82±10.48 84.48±9.77 GAF得分35.23±3.721）37.94±4.84 PSP得分37.19±6.131）44.10±7.20

在过去，精神分裂症的焦点多在阳性症状和阴性症状上，而今，精神分裂症的认知缺陷逐渐成为治疗关注的主要、核心症状。本研究发现首发未治疗精神分裂症患者在MCCB的多个认知领域不同程度受损，主要包括信息处理速度、注意/警觉性、工作记忆、词语学习与记忆、视觉学习与记忆和推理与问题解决能力方面。国内陈大春等[11]报道首发精神分裂症患者7个认知功能领域受损，包括处理速度、注意警觉、工作记忆、言语记忆、视觉记忆、推理与问题解决能力、社会认知。本研究结果与之基本一致，说明首发精神分裂症患者的认知功能广泛受损，但本研究并未发现首发精神分裂症患者社会认知受损，可能是样本量的差异所导致。

国外已有学者针对DUP与认知功能的相关性展开研究，但国内此方面研究尚少。与国外研究结论[12]相一致，本研究发现首发精神分裂症患者的DUP与视觉记忆、言语记忆存在相关性，且DUP越长，词语学习与记忆和视觉学习与记忆能力越差。FRAGUAS等[6]进行2年前瞻性研究发现，相对于长DUP首发精神分裂症患者，短DUP患者经治疗后执行功能有更大的改善。而本研究并未发现首发精神分裂症患者DUP与执行功能之间存在相关性，这可能与本研究的样本量偏小有关，当然，也可能与本研究仅在基线水平进行分析，未进行治疗后认知功能的探究有关。

词语学习和视觉学习障碍属于认知功能障碍中的记忆障碍，瞬时记忆、短时记忆和长时记忆障碍均为记忆缺陷的表现。短时记忆障碍主要表现在对视觉记忆保持的反应推迟；长期记忆则表现为言语记忆和视觉记忆的明显缺陷，如语言不流利，命名、看图说话、定义障碍等[13]。故本研究还间接提示首发未治疗的精神分裂症患者短期记忆和长期记忆均可能受DUP的影响，但还需要进一步的研究加以证明。

早期有很多研究表明DUP越长，精神分裂症患者的社会功能越差[5,14-15]。但也有个别研究表明DUP与之没有关联[16]。与多数学者的研究结果相一致，本研究发现DUP越长，首发精神分裂症患者的社会功能越差，这为缩短DUP能够改善精神分裂症患者社会功能提供了证据支持，也表明早期识别、早期干预，可以有效减轻疾病对患者、家属及社会造成的负担。

综上所述，精神病本身可能对大脑产生有害影响，而DUP延长会给患者带来更多的功能损害。所以，应高度重视精神分裂症患者的早期识别和干预，从而缩短DUP，降低发病风险，改善患者的预后，延缓精神残疾的发生。本研究采用了中文版MCCB、PSP、GAF评定患者的认知功能和社会功能，但缺陷在于样本量偏小，仅纳入DUP≤2年的患者，样本的代表性有限，且仅在未治疗基线水平做了横断面研究，关于DUP对精神分裂症患者不同治疗阶段认知功能和社会功能的影响将是今后进一步研究的方向。

[1]CROW TJ,MACMILLAN JF,JOHNSON AL,et al.A randomised controlled trial of prophylactic neuroleptic treatment[J].Br J Psychiatry,1986,148(2):120-127.

[2]FRIIS S,MELLE I,JOHANNESSEN JO,et al.Early predictors of ten-year course in first-episode psychosis [J].Psychiatric Serv,2016,67(4):438-443.

[3]WANG MY,HO NF,SUM MY,et al.Impact of duration of untreated psychosis and premorbid intelligence on cognitive functioning in patientswith first-episode schizophrenia [J].Schizophr Res,2016,175(1-3):97-102.

[4]孙继军,孙裕勇,朱春燕,等.首发精神分裂症未治疗时间对认知功能及预后的影响 [J].中华全科医学,2016,14(1):20-22.

[5]QIN H,ZHANG J,WANG Z,et al.Duration of untreated psychosis and clinical outcomes of first-episode schizophrenia:a 4-year follow-up study[J].Shanghai Arch Psychiatry,2014,26(1):42-48.

[6]FRAGUAS D,DEL RA,MORENO C,et al.Duration of untreated psychosis predicts functional and clinical outcome in children and adolescents with first-episode psychosis:a 2-year longitudinal study[J].Schizophr Res,2014,152(1):130-138.

[7]GALDERISI S,DAVIDSON M,KAHN RS,et al.Correlates of cognitive impairment in first episode schizophrenia:the EUFEST study[J].Schizophrenia Research,2009,115(2-3):104-114.

[8]司天梅,舒良,田成华,等.个体和社会功能量表中文版在精神分裂症患者中的信效度 [J].中国心理卫生杂志,2009,23(11):790-794.

[9]VALMAGGIA L R,BYRNE M,DAY F,et al.Duration of untreated psychosis and need for admission in patients who engage with mental health services in the prodromal phase [J].Br J Psychiatry,2015,207(2):130-134.

[10]GONZÁLEZ-VALDERRAMA A,CASTAÑEDA CP,MENA C,et al.Duration of untreated psychosis and acute remission of negative symptoms in a South American first-episode psychosis cohort[J].Early Interv Psychiatry,2017,11(1):77-82.

[11]陈大春,杨可冰,李艳丽,等.首发未用药精神分裂症认知功能及生活技能与临床特征的关系 [J].中国神经精神疾病杂志,2015,41(1):26-31.

[12]CHANG WC,HUI CL,TANG JY,et al.Impacts of duration of untreated psychosis on cognition and negative symptoms in firstepisode schizophrenia:a 3-year prospective follow-up study[J].Psychol Med,2013,43(9):1883-1893.

[13]祁继鹏.首发精神分裂症及超高危人群的认知功能对照研究[D].新乡医学院,2015.

[14]陈丽娜.首发精神分裂症患者的未治疗期与社会功能缺陷的关系[J].四川精神卫生,2011,24(1):1-4.

[15]PRIMAVERA D,BANDECCHI C,LEPORI T,et al.Does duration of untreated psychosis predict very long term outcome of schizophrenic disorders?results of a retrospective study[J].Ann Gen Psychiatry,2012,11(1):21.

[16]HEERAMUNAUBEELUCK A,LIU N,FISCHER F,et al.Effect of time and duration of untreated psychosis on cognitive and socialfunctioning in Chinese patientswith first-episode schizophrenia:A 1-year study [J].Nord J Psychiatry,2015,69(4):1-8.