最新国际疾病分类精神分裂症和其他原发性精神障碍精神症状评定进展

杨朝晖 索冠伟

为了使疾病分类更好地反映医学科学和医学实践的发展，世界卫生组织（WHO）于2017年启动了国际疾病分类 （International Classification of Diseases， ICD）11 版的修订工作，在已经公布的自ICD-11 Beta 2016版中，精神分裂症及其他原发性精神障碍的疾病分类标准较ICD-10有较大变化。本文对ICD-11精神分裂症及其他原发性精神障碍精神症状评定量表的症状范围、以及评定症状范围的4级严重程度量表或2级（症状）存在／缺失量表的优缺点进行综述。

1 与ICD-10的比较

被诊断为精神分裂症、分裂情感性障碍、分裂型障碍、急性和短暂性精神障碍以及妄想障碍的个体均会表现出广泛相似的症状。精神障碍的临床诊断应该能够反映患者的症状，以便以个性化的方式对患者进行进一步的处理、治疗，并监测该疾病的病程。但由于精神分裂症疾病异质性的特点，高效地描述和表达出患者症状具有挑战性。在ICD-10中，精神分裂症及其他原发性精神障碍的分类策略是将患者分类进入某一亚目中，每个亚目包括精神分裂症的某一组典型症状表现，例如偏执型精神分裂症表现为幻觉和妄想。

ICD-10的精神分裂症及其他原发性精神障碍的亚目分类体系存在一些问题：首先大量被诊断为精神分裂症的个体不符合任何亚目的描述，而被归入混乱的“其他未分类类型”的范畴；其次，患者个体的症状会随时间而改变，随着患者症状的演变，其诊断就会从一个亚目被分类到另一个亚目，亚目存在不稳定性[1]。事实上，各个亚目之间似乎没有任何的遗传相关性[2]。在过去的20年中，精神分裂症和其他原发性精障碍亚目分类研究成果相对较少，而且亚目诊断也几乎没有为该类疾病治疗方法选择提供信息[3]。

ICD-11建议采用一套可适用于原发性精神疾病整个群体的症状评定方法来替代传统亚目分类方法，从而将三维、全面的信息导入分类方法[4]。症状评定方法是基于每位患者所有的相关症状，对其进行评分，以提供一份完整的疾病概要描述，而不是尝试将患者归类为某种固定的类型。症状评定相对于传统ICD-10亚目分类具有自身的优点：首先，其能够就患者的整体陈述和表现提供完整的信息。如“偏执型精神分裂症”诊断，症状评定传达出的信息是幻觉和妄想的症状相对突出，并不表明其他症状的相对强度或其他症状是否存在缺失。作为需要对所有症状范围（包括未表现出的症状）进行评定的系统，其能够在不将患者置于各种各样混乱的分类中的情况下，提供出更多完整的信息；其次，评定系统能够提供有关症状严重程度及强度的信息，如果评定系统包含维度组件的话，临床诊断医师就可以记录症状严重程度的信息，这将会有助于追踪治疗反馈或报告病案管理情况。

2 ICD-11精神症状评定量表（ICD-11 psychotic symptom rating scale）

在ICD-11中，由ICD-11的“精神分裂症及其他原发性精神疾病工作组”所选出的精神症状评定量表包含6个症状范围：阳性症状、阴性症状、抑郁症状、躁狂症状、精神运动性症状和认知症状，这些症状范围与人们对精神分裂症和其他原发性精神障碍中的关键症状范围的普遍共识非常吻合[5]。

阳性症状范围指当前阳性精神病性症状的严重程度，阳性症状包括妄想、幻觉、被动及受控制的感受、思维紊乱和行为混乱。阴性症状范围指当前阴性精神病性症状的严重程度，阴性症状包括情感、言语、积极性、愉悦和社交互动的减少或受限。阳性症状与阴性症状之间的差异与疾病的病程、治疗、结局相关。

症状范围系统的创新是包括了抑郁症状和躁狂症状这两极情绪描述。患有精神分裂症的个体通常会体会到情绪的中断，即使其并不符合“分裂情感性障碍”诊断的全部要求。评定系统既可以被用在精神分裂症时期的疾病，也可以被用在分裂情感性障碍时期的疾病。抑郁症状范围和躁狂症状范围并不等同于抑郁发作和躁狂发作症状。设立症状范围的目的仅仅只是反映情绪，而不特指某种特定的发作症状，在症状范围中也包括着一些其他症状（如食欲的改变、失眠等）。而有关行为的改变（比如激动或迟滞）包含于精神运动症状范围；快感缺乏归于阴性症状，而不是抑郁情绪的一个指标。在抑郁症状范围中，只有“自杀意念”这一情绪相关的外部指标被包含其中。抑郁症状范围独立于抑郁障碍诊断要求来进行评定。

精神运动性症状范围指精神运动性症状当前的严重程度，精神运动性症状包括很大范围的肌肉运动障碍，如无意识活动增加，例如烦躁不安、挪来踱去、乱动不安、无法安坐或静止站立、紧握双手、刻板动作、做鬼脸等等；该症状也包括活动减少，如肉眼可观察到的动作或言语放缓，以及高度或低度的紧张症状，比如伴随无意识运动的极度紧张，以至于达到筋疲力尽、出现特殊姿势、蜡样屈曲、消极，缄默或木僵。ICD-11建议紧张综合征（MC70紧张症）包含于精神运动性症状，使其可被独立诊断。

ICD-11精神症状评定量表也包括了认知症状范围以评定认知症状当前的严重程度，许多患有精神疾病的患者认知存在障碍，这会极大地影响其正常工作。认知症状包括以下方面的缺陷：处理事情的速度、注意力／专注力、定位能力、判断力、抽象思维能力、言语／视觉学习能力及工作记忆能力。在理想状态下，该症状范围的评定工作将基于标准化的神经心理学测试，但目前没有此类测试在临床机构中使用。临床诊断医生应该确定该症状范围评定工作的最佳手段，并且认识到想要评定症状范围的所有组成部分也许是不可能的[6]。

3 4级严重程度量表和2级（症状）存在／缺失量表

3.1 4 级严重程度量表 目前ICD-11的制定过程中，考虑以下两个量表评定上述症状范围：4级严重程度量表和2级（症状）存在／缺失量表，其各有利弊。4级严重程度量表按照缺失、存在但轻微、存在且中等、存在且严重四方面来进行评估，能够利用症状评定系统中的维度信息。症状评定系统的潜在优点是能够记录更多关于症状严重程度的信息，该特征不仅能够让临床医生及时地在某个时间点评估精神疾病的代表性症状；而且也能够监测精神疾病在治疗或者其他事件影响下，在6个症状领域中的纵向发展是改善，还是恶化。目前4级严重程度量表的草案根据症状轻度、中度和重度的区别，提供了一些总体的（对于所有的症状范围而言）以及具体的（对每一个症状范围而言）指导信息。总体指导规定：轻度评级（mild ratings）将反映存在（症状范围中）的一个或两个只会最低程度影响个人功能的症状。这些症状可以是间歇性或波动性的，并且这些症状与其他患者的症状相比，位于症状严重性的底部1/3；中度评级（moderate rating）将提示一些（如：3 个或 4 个）（症状范围中的）会影响个人日常活动功能的症状。这些症状在大部分的时间中都存在，并且这些症状与其他患者的症状相比，位于症状严重性的中部1/3；重度评级（severe rating）提示存在（症状范围中的）许多症状，或者存在具有严重影响或普遍影响的一些症状。由于这些症状，患者在社交或个人生活方面经历了严重的负面后果；而且这些症状的发生是持续的且非常频繁。这些症状与其他患者的症状相比，位于症状严重性的顶部（最严重的）1/3[7]。

除了总体指导外，症状评定系统也提供了一些例子，来描述每个症状范围中每个严重程度中的症状。如表1列举了阴性症状范围中轻度、中度和重度的描述。每个评定的描述尝试着为每两个选项之间提供足够的区分度，以便在严重程度方面上提供清晰的、可信的评定，并且保持一定程度的灵活性，以便临床医生能够选择最合适的评定。由于ICD-11采取的灵活诊断准则[7]，描述内容允许根据临床环境、文化水平、语言及职业等因素做出必要的临床解释。

4级严重程度量表的描述存在潜在问题是将功能障碍与症状严重程度混为一谈的。虽然通常在ICD-11中，不需要将功能下降作为定义精神障碍的要求，这与《精神障碍诊断与统计手册（第5版）》的要求并不相同[7]。4级严重程度量表评估量化过程中，将症状的严重程度与功能障碍混合起来，可能会使量化使用变得复杂，影响其可靠性和适用性[7]。另一些观点认为4级严重程度量表的轻度、中度和重度评级的症状之间存在固有的歧义，这可能会使4级严重程度量表过于复杂而导致结果的可靠性差。如果临床医生不能以一致的方式进行评定，那么4级严重程度量表传达信息的功能就会严重受限。由于4级评估量表在一定程度上需要临床判断，对于轻度、中度和重度评级之间的区分存在着人为因素造成的不确定性，受不同的诊断者或不同的诊断时间的影响，其可靠性可能会有所降低。

3.2 2级（症状）存在／缺失量表 而相比之下，2级（症状）存在／缺失量表将能够简化所提供的选项，来表明症状域中症状的存在与缺失。量表内仅包括属于每个症状范围内的症状描述内容以及这些症状在个体中存在或是不存在。2级（症状）存在／缺失量表的优点在于更容易使用，而缺陷在于没有描述症状的严重程度。

4级严重程度量表和2级（症状）存在／缺失量表所提供的选项都表明评定也许无法根据已知信息来进行。在很多情况下，也许无法对表现出某个或多个症状范围的个体进行评定，例如难以评估一个哑人患者的认知能力。

目前ICD-11修订版的精神分裂症和其他原发性精神障碍症状评定量表正在进行的临床现场实验测试阶段，通过该重要步骤使得精神症状评定量表的可用性正在逐渐完善。而我国病案工作者应实时关注ICD-11的修订情况，为新的疾病分类标准做好专业和技术准备，助力于我国ICD-10到ICD-11的顺利过渡，促进病案管理相关科研和教学工作，以提高我国病案管理水平。

表1 阴性症状范围4级严重程度评定量表[5]

[1]ZACHAR P.Psychiatric disorders are not natural kinds[J].Philosophy,Psychiatry,and Psychology,2000,7（3）,167-182.

[2]BRAFF DL,RYAN J,RISSLING AJ,et al.Lack of use in the literature from the last 20 years supports dropping traditional schizophrenia subtypesfrom DSM-5 and ICD-11[J].Schizophrenia Bulletin,2013,39(4),751-753.

[3]MATTILA T,KOETER M,WOHLFARTH T,et al.Impactof DSM-5 changes on the diagnosis and acute treatment of schizophrenia[J].Schizophrenia Bulletin,2015,41（3）,637-643.

[4]POTUZAK M,RAVICHANDRAN C.Categorical vs dimensional classifications of psychotic disorders[J].ComprehensivePsychiatry,2012,53（8）,1118-1129.

[5]World Health Orgnization.ICD Beta Draft[EB/OL].[2017-8-25]http://appswhoint/classifications/icd11/browse/f/en#/.

[6]REED GM,REBELLO TJ,PIKE KM,et al.WHO’s Global Clinical Practice Network for mental health.Lancet Psychiatry[J],2015,2（5）,379-380.

[7]FIRST MB,REED GM,SAXENA S,et al.The development of the ICD-11 clinical descriptions and diagnostic guidelines for mental and behavioral disorders[J].World Psychiatry,2015,14（1）,82-90.