W H O III级脑膜瘤预后的影响因素☆

佟学志 王江飞

2016 年WHO中枢神经系统病理分型中，WHO III级脑膜瘤包括乳头型、横纹肌型和间变（恶性）型[1]。此类脑膜瘤具有发病率相对较低，生长迅速，恶性程度高、复发率高的特点，患者预后较差。关于WHO III级脑膜瘤预后研究目前较少。2010年3月至2017年3月于北京天坛医院神经外科诊治脑膜瘤患者7616例，其中WHO III级脑膜瘤患者169例，占同期脑膜瘤患者总数的2.22%，与以往报道相近[2-3]。分析其中资料完整且手术后经病理确认的60例WHO III级脑膜瘤患者资料，探讨术后无进展生存期（progression free survival,PFS）、总生存期（overal survival,OS）的影响因素。

1 资料与方法

1.1研究对象 2010年3月至2017年3月于天坛医院神经外经手术治疗、病理确诊为WHO III级脑膜瘤的患者，排除患有严重的其他系统疾病、术后因急性并发症死亡的患者。

1.2 方法 通过电子病历系统收集患者基本资料，每半年对患者进行门诊或电话随访，随访截止时间至2017年10月，了解放疗与否，PFS及OS。无进展生存期：从手术后到患者出现肿瘤进展或死亡的时间。肿瘤进展(progressive disease,PD)：患者出现肿瘤相关的临床症状或影像学上出现肿瘤复发、增大。总生存期：从手术后至任何原因引起死亡的时间。失访和至随访结束仍未复发或死亡的作为结尾值。根据患者术前及术后MRI、手术记录判定肿瘤大小、部位及切除程度。

1.3 统计学方法 应用SPSS 20.0进行分析。单个分组变量的生存分析应用Log Rank（Mantel-Cox）检验法，多种变量对生存期的影响采用Cox比例风险回归模型。纳入的影响因素有：年龄、性别、肿瘤大小、部位、手术史、切除程度、手术后是否行放射治疗及病理类型[2]。检测水准α=0.05。

2 结果

2.1 一般情况 男32例，女28例。年龄4～74岁，中位年龄48（39,59）岁。患者主要临床症状与肿瘤部位有关，包括头痛44例、头晕4例、呕吐8例、肢体抽搐5例、走路不稳5例、言语不利3例、视力下降2例、吞咽困难1例。凸面脑膜瘤8例，非凸面脑膜瘤52例。肿瘤最大直径1.0～8.5cm。病理诊断：乳头状脑膜瘤16例，横纹肌型脑膜瘤5例，间变（恶性）脑膜瘤39例。

随访的60例患者中41例出现肿瘤进展，无进展生存期3～63个月，中位无进展生存期为18（9，34）个月。 27 例患者死亡，总生存期 5～64 个月，中位总生存期为 27（17，44）个月。37 例接受放射治疗。既往手术后复发患者30人，新诊断患者30人，见图1。

2.2 影响无进展生存期的单因素分析 分别以年龄、性别、肿瘤大小、肿瘤部位、手术史、切除程度、术后放疗、病理类型进行单因素生存分析，结果表明患者年龄（P=0.048）、肿瘤部位（P=0.043）、手术后放射治疗（P＜0.001）、既往手术史（P=0.007）和病理类型（P=0.048）对患者的无进展生存期的影响具有统计学意义。年龄＜40岁患者的中位无进展生存期57个月，年龄≥40岁患者的中位无进展生存期17个月。凸面脑膜瘤中位无进展生存期8个月，非凸面脑膜瘤中位无进展生存期25个月。术后放疗患者中位无进展生存期45个月，未放疗患者中位无进展生存期12个月。新诊断患者中位无进展生存期33个月，复发患者中位无进展生存期15个月。病理类型为乳头型脑膜瘤患者中位无进展生存期为39个月，病理类型为非乳头型脑膜瘤患者中位无进展生存期为16个月。性别、切除程度及肿瘤大小对患者的无进展生存期的影响没有统计学意义（P＞0.05），见表 1、图 2。

2.3 影响无进展生存期多因素分析 将年龄、肿瘤部位、手术史、术后放疗、病理类型等作为影响因素代入Cox比例风险回归模型中，结果显示放疗（P＜0.001）对患者无进展生存期的影响具有统计学意义（表 2）。

2.4 影响总生存期的因素分析 对60例脑膜瘤患者进行单因素、多因素分析时未发现有影响因素对患者总生存期的影响具有统计学意义 （表1），见图3。

图1 生存曲线 A：60例WHO III级脑膜瘤的无进展生存期。B：60例WHO III级脑膜瘤的总生存期

3 讨论

图2 无进展生存期曲线 （PFS）A:以年龄为分组的无进展生存期。B：凸面脑与非凸面脑膜瘤的无进展生存期。C：乳头与非乳头型脑膜瘤的无进展生存期。D：是否为复发患者的无进展生存期。E：术后是否放疗患者的无进展生存期。F：手术全切与否的患者的无进展生存期

图3 总生存期曲线（OS）A:患者手术全切与否患者的总生存期。B：术后是否放疗患者的总生存期

脑膜瘤是颅内最常见的原发性肿瘤，其中WHO III级脑膜瘤表现为发病率低、生长活跃，具有侵袭性等特点。DURAND A研究[4]表明：WHO III级脑膜瘤中年龄小的总生存期更长，提示青年患者具有更强的耐受力。本组发病年龄4～47岁，中位年龄48（39,59）岁，通过单因素分析发现年龄＜40岁的患者较年龄≥40岁患者的PFS时间长，但OS并无明显延长，与上述文献结果不同。BONDY M研究[5]表明良性脑膜瘤发病存在性别优势，女：男比例达2:1，对于育龄期人群而言，女男比例高达3.15：1，但WHO III级脑膜瘤中并无性别优势，相反，男性患者稍多，本研究60例患者中男32例，女28例，无性别优势，提示WHO III级脑膜瘤与其他级别脑膜瘤临床特征不同。VOSS M研究[6]发现：脑膜瘤发生的部位与WHO病理分级相关，位于凸面、大脑镰及脑室内的脑膜瘤常为高级别脑膜瘤，而位于颅底及后颅窝底的常为良性脑膜瘤。本研究统计显示位于凸面、大脑镰及脑室内肿瘤共41例，占 （WHO III级脑膜瘤的）68.3%，而位于颅底及后颅窝占31.7%。单因素生存分析表明肿瘤位于凸面WHO III级的较非凸面的更易复发，预后更差，但总生存期无差别。分析易复发原因如下：①凸面脑膜瘤生长空间较广，出现症状晚，往往发现较迟；②凸面脑膜瘤基底广，侵袭范围大，往往难以全部切除；③凸面脑膜瘤可供肿瘤播散的范围较广。

表1 单因素分析结果

表2 PFS的多因素分析结果

WHO III级脑膜瘤的主要治疗方式为手术治疗。 CHAMPEAUX C 和 SHAN B 研究[3，7-8]表明手术切除程度与脑膜瘤生存预后相关，即手术切除越彻底，肿瘤复发率越低，患者生存期越长。但本研究发现WHO III级脑膜瘤手术切除程度与患者的复发和总生存期的关系并没有统计学意义。Simpson认为脑膜瘤肿瘤复发最有可能的原因是术中肿瘤的播散。本文统计表明全切除未能明显延长WHOIII级脑膜瘤的PFS及OS，分析原因有：①WHO III级脑膜瘤恶性程度高，肿瘤细胞的侵袭和增殖能力强，很容易导致肿瘤细胞在术中的播散从而造成肿瘤复发；②术前影像显示肿瘤形态不规则、多处病灶、坏死囊性变较多，切除困难；③术中也可观察到肿瘤细胞浸润脑组织及周围颅骨，较难切除；④术者未能对切除程度进行真实客观的分级。手术后放疗是WHO III级脑膜瘤重要的辅助治疗手段，但WHO III级脑膜瘤术后行放射治疗能否降低肿瘤的复发率仍在讨论中[8-9]，有学者认为脑膜瘤对放疗不敏感，仅用于良性脑膜瘤和肿瘤部分切除的患者。相反，有回顾性研究表明放疗能提高恶性脑膜瘤患者的生存期。本研究显示有术后放射治疗病人的PFS较术后未放射治疗的延长，提示术后放射治疗能够有效延长肿瘤复发时间。

综上所述，WHO III级脑膜瘤发病率低，生长迅速，复发率高，PFS及OS均较短，临床特征与低级别脑膜瘤具有较大差异。术后放疗可有效延长PFS。由于本研究样本量较小，一些阴性结果可能是样本量不足造成的，有待进一步大样本研究。

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