肾康注射液对CKD2～3期患者血瘀证及血液流变学的干预作用❋

邱杰山，朱晓玲，李青华，沈水娟

(1. 甘肃省武威肿瘤医院，武威医学科学研究院，甘肃 武威 733000； 2. 浙江中医药大学附属广兴医院，杭州 310000； 3.绍兴市人民医院，浙江 绍兴 312000)

慢性肾功能衰竭(CRF)属于中医学“肾痨”“肾风”“关格”“癃闭”“溺毒”等范畴，病机为本虚标实，痰、湿、瘀血之浊邪既为重要的病理产物，又为其致病因素。肾为下焦，“久病及肾”“久病必瘀”。众多医家认为“血瘀证”贯穿CRF发病过程的始终，“肾络瘀阻”在慢性肾脏病(CKD)的发生发展及演变等过程中起非常重要的作用。CKD2～3期是积极药物介入治疗的关键时机，此阶段激素和免疫抑制剂治疗风险增高，有效合理地药物干预对稳定肾功能及延缓肾功能恶化极其重要。目前关于中医药对CKD患者血瘀证及血液流变学干预作用的研究较少。本研究旨在探讨肾康注射液对CKD2～3期患者血瘀证及血液流变学的干预作用，并探讨其相互关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2014年1月至2014年8月在绍兴市人民医院肾脏内科就诊的CKD2～3期患者80例，其中慢性肾小球肾炎37例，糖尿病肾病25例，高血压性肾病12例，痛风性肾病4例，间质性肾炎2例。男/女=43/37，平均年龄(65.63±11.93)岁。

1.2 血瘀证辨证及评分标准

参照《实用血瘀证学》血瘀证诊断标准[1]，根据中医症状进行评分，具体标准为手足麻木5分，一般固定性疼痛8分，黑便10分，少腹部抵抗压痛轻度8分，重度10分；腹壁静脉曲张10分；细络5分；皮下瘀血斑轻度8分，重度10分；口唇暗红3分；齿龈暗红3分；皮肤粗糙轻度4分，重度5分；舌质紫暗10分；舌下静脉曲张轻度4分，重度5分；脉结代8分；脉涩10分；无脉10分；舌下静脉青紫轻度5分，重度4分；病理性肿块10分；月经色黑有块轻度4分，重度8分；腭黏膜征阳性轻度4分，重度5分；精神异常烦躁4分，狂躁5分；手术史9分；肢体偏瘫轻度4分，重度7分。原评分标准总分为279分，并以20分及50分进行分级，以19分以上为血瘀证，20分～49分为轻度，50分以上为重度。

1.3 CKD分期

根据KDQI指南[2]推荐的MDRD公式计算估算肾小球滤过率(eGFR)值，eGFR(ml/min/1.73 m2)=186×Cr-1.154×年龄-0.203×0.742(男性)。根据国际通用的标准进行CKD分期。CKD2期：有肾损伤指标(肾脏病理形态学异常或血、尿成分异常或肾脏影像学检查异常)且eGFR值为 60～89 ml/min/1.73 m2；CKD3期：有肾损伤指标且eGFR值为 30～59 ml/min/1.73 m2。

1.4 纳入和排除标准

纳入标准:符合《实用血瘀证学》血瘀证诊断标准[1]的患者；符合2007年KDQI指南[2]中MDRD公式计算的CKD2～3期患者。排除标准:近1个月内使用抗凝及抗血小板类药物的患者；近1个月内使用活血类中药及中成药患者；系统性红斑狼疮等影响血液系统患者；孕妇、哺乳期妇女或应用雌激素避孕患者；合并有急慢性炎症患者；合并心血管、脑、肝脏及造血系统等严重疾病患者；不能耐受肾康注射液治疗患者。

1.5 血瘀证诊断及分级

四诊合参，收集患者临床症状，根据上述血瘀证评分标准对患者进行评分及轻重度分级，计算CKD2～3期患者中血瘀证发生率及轻、重度分布。

1.6 肾功能与血流变指标检测

入选患者禁食12 h后清晨空腹采静脉血留取血标本，采用日立7600全自动生化仪检测血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、血白蛋白(Alb)。用血黏度分析仪(北京宏润科技发展有限公司，型号YDA-IV)检测全血黏度高切、全血黏度中切、全血黏度低切、血浆黏度。用FACS Calibur 型流式细胞仪(美国Becton Dickinson公司)检测血小板抗体表面P-选择素(CD62P)及溶酶体颗粒糖蛋白(CD63)。

1.7 治疗方法

对符合血瘀证的患者(评分≥20分)给予肾康注射液(西安世纪盛康药业有限公司，20 ml/支，批号Z20040110)100 ml，加入5%葡萄糖液250 ml中静滴治疗，每日1次，共治疗4周。

1.8 随访

所有患者随访治疗4周，治疗结束后再次行血瘀证评分及轻重度分级。复查血流变学相关指标。

1.9 统计学方法

采用SPSS19.0统计学软件进行统计分析，计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CKD2～3期患者血瘀证评分分布及肾康注射液的干预作用

表1显示，本研究共收集CKD2～3期患者80例，根据血瘀证评分符合血瘀证患者71例(88.75%)。肾康注射液治疗前后患者血瘀证分布及评分，说明血瘀证普遍存在于CKD2～3期患者中，但以轻度居多，肾康注射液治疗后符合血瘀证患者较前减少，血瘀证评分较前下降(P<0.01)。

表1 CKD2～3期患者血瘀证评分分布及肾康注射液的干预作用

2.2 肾康注射液对CKD2～3期血瘀证患者肾功能及血液流变学干预作用

表2显示，71例血瘀证患者给予肾康注射液治疗后，Scr、BUN、全血黏度高切、全血黏度中切、全血黏度低切、血浆黏度、CD62P及CD63值均较治疗前下降(P<0.01)，而eGFR较治疗前升高(P<0.01)。

表2 肾康注射液对CKD2～3期血瘀证患者肾功能及血液流变学干预作用

3 讨论

CKD目前已成为全球范围内威胁健康的公共卫生问题，由CKD进展为终末期肾病(ESRD)并需要进行肾脏替代治疗的患者也逐年增加。国外研究资料显示，透析患者以每年7%的速度增长[3]。国内流行病学调查发现，CKD的患病率为10.1%，且呈上升及年轻化趋势，40岁以上人群CKD发病率达8%～9%[4]。CKD患者早期合理治疗是目前一项重要课题。本研究探讨了肾康注射液对早期CKD患者血瘀证、血液流变学及肾功能的干预作用。

血瘀证贯穿于CKD发病过程的始终，肾小球硬化、小球系膜外基质增多、基底膜增厚、球囊黏连、肾小球内微血栓、毛细血管腔塌陷或狭窄、血管襻挤压、闭塞及小管间质纤维化和萎缩等病理改变都是“瘀”的结果[5]。肾康注射液主方由大黄、丹参、红花、黄芪组成，《本经》记载大黄“下瘀血、推陈致新”。药理学研究发现，丹参可以阻滞α、M受体而扩张血管，增加肾血流量，抑制血栓素合成[6]。黄芪能拮抗微血管痉挛和血小板凝集，降低血黏度，减轻或消除肾血管的瘀塞，改善微循环[7]。方中大黄、丹参、红花均具有活血祛瘀的功效，而黄芪益气，增强上三药祛瘀功效，共奏降逆泄浊、益气活血和通腑利湿之功。研究发现，肾康注射液能减轻5/6肾切除大鼠的肾脏病理损害，显著抑制肾组织TGF-β1的表达[8]。而且对CRF患者面色晦暗、脉结代、口唇暗红等症状有明显改善作用[9]。本研究提示血瘀证普遍存在于CKD2～3期患者中，但以轻度居多，肾康注射液可使患者的血瘀证评分降低。

随着现代化研究的发展，血瘀证的范畴不断延伸，除血瘀证的外在表现外，一些尚未出现明显症状但有血液流变学异常或微循环障碍的病理改变亦被认为属于血瘀证范畴[10]。课题组进一步研究了肾康注射液对CKD2～3期血瘀证患者血液流变学及血小板活化的干预作用。全血黏度高切反映红细胞的变形程度，全血黏度低切反映红细胞的聚集程度。CD62P和CD63均为识别活化血小板的分子标志物[11]，可促进血栓形成[12]。有研究显示[13]，肾康注射液对糖尿病肾病患者肾功能、全血黏度、血浆黏度、纤维蛋白原(FIB)等均具有改善作用。此外，与双嘧达莫片相比，肾康注射液能更好地降低肾病综合征患者FIB及使凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶原时间(APTT)值延长[14]。本研究发现，肾康注射液降低了71例CKD2～3期血瘀证患者的全血黏度高切、全血黏度中切、全血黏度低切、血浆黏度、CD62P及CD63值，提示肾康注射液能够提高CKD2～3期患者红细胞变形程度，减少红细胞聚集与血小板活化，从而改善患者血液流变学。与此同时，eGFR较治疗前升高，提示肾康注射液具有改善患者肾功能的作用，而这种作用可能是由于其改善患者血液流变学而引起的。

本研究通过证候评分的方法发现，血瘀证普遍存在于CKD2～3期患者中。经肾康注射液治疗后，患者血瘀证评分、全血黏度高切、全血黏度中切、全血黏度低切、血浆黏度、CD62P及CD63等值均较治疗前下降，而eGFR较治疗前升高。提示肾康注射液具有改善CKD2～3期患者血瘀证及血液流变学、抑制血小板活化及保护肾功能的作用。

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