《黄帝内经》尺肤诊理论的内涵❋

邓慧芳，陈子杰，翟双庆

(北京中医药大学，北京 100029)

《内经》中有多篇记载了尺肤诊法，其内容丰富但文字古奥简洁，且与寸口脉法的切诊部位有一部分重合，两者所论尺脉极易混淆，因此《内经》尺肤诊法的理论内涵至今不甚明确。本文将综合考察历代注家的注释和医家的发挥，从尺肤诊法的切诊部位、尺肤切诊的内容及临床意义和尺肤诊与其他诊法互参等三个方面展开，力求全面深入地解读《内经》尺肤诊法理论，以充分揭示其具体内涵和诊疗意义。

1 尺肤诊法的切诊部位

尺肤诊法的切诊部位范围有广义和狭义之分，广义的尺肤切诊部位范围是在前臂的掌横纹至肘横纹之间；狭义的尺肤切诊部位范围是从寸口脉法中的寸、关、尺三部脉之关脉开始，到尺泽(即尺泽穴)之间。

广义范围的尺肤切诊部位来源于《素问·脉要精微论》中关于尺肤诊的记载。其所述尺肤诊法是将左右手臂的掌横纹至肘横纹之间，分为上(上附上)、中(中附上)、下(尺里)三部，分别对应人体左右、上中下相应的脏腑官窍，每一部分候相应脏腑的疾病，具体而言分为14部及其所候疾病。上部(上附上)：左外-候心之病，左内-候膻中之病，右外-候肺之病，右内-候胸中之病；中部(中附上)：左外-候肝之病，左内-候膈之病，右外-候胃之病，右内-候脾之病；下部：两侧尺里-候腹之病，两侧尺外-候肾之病，两侧尺内-候季胁之病。此外还有近掌横纹端的“上竟上”和近肘横纹端的“下竟下”，分别反映人体上部的头颈胸喉之病和人体下部的少腹腰股膝胫足之病(尺肤切诊示意图详见下图所示)。

图1 尺肤切诊部位示意图

关于狭义尺肤切诊部位范围的记载，可见于杨上善对《内经》的注解。他认为尺肤诊法的切诊部位可称为尺分，其范围是前臂的关脉至尺泽之间，尺分之中又有尺脉和尺之皮肤两部分，其中尺脉之部是指关后一寸动脉(与寸口脉法的尺脉相同)，尺之皮肤则包括一寸以后至尺泽之间的皮肤[1]，尺分、尺脉和尺之皮肤3个方面分别具有不同的临床意义。此后医家中还有清·汪宏所论“尺泽至高骨”[2]和吴谦所谓“从关至尺泽”[3]之说。这些医家都认为尺肤的范围是从寸口脉法之三部脉中的关脉(或关后)到尺泽(即平肘横纹之尺泽穴)之间，范围较与前者相比少了关前的部位(即寸部)。

综上，尺肤诊理论中，切诊部位范围经历代流传存在一些演变，大致存在广义和狭义之分。前者包括掌横纹到肘横纹之间的皮肤、肌肉、脉象的诊察，后者仅从寸口三部脉中的关脉往后，包括寸口脉法中的尺脉到尺泽穴(或肘横纹)之间的皮肤、肌肉、脉象的诊察。在现代各版中医诊断学教材中，尺肤切诊部位的范围都是在上臂的掌横纹与肘横纹之间，属于广义范围。

2 尺肤诊的内容及临床意义

尺肤诊法的切诊部位是在前臂的掌横纹至肘横纹之间(狭义者除去寸脉)，其诊察内容则包括尺肤、尺肉、尺脉3个方面，并具有各自相应的临床意义。前述汪宏和吴谦在说明尺肤诊的部位时，都只强调对尺部皮肤的诊察，而杨上善所论的尺肤诊虽然包含尺脉和尺肤两部分，但其尺脉与寸口脉法之尺脉相同。而实际上，尺肤诊法的内涵包括对尺部皮肤(尺肤)、尺部肌肉(尺肉)和尺肤之下脉象(尺脉)3个方面的诊察，内容非常丰富，且其尺脉的部位范围远远大于寸口脉法之尺脉。

首先，尺肤切诊的内容包括尺部皮肤(尺肤)的(缓急、小大、滑涩)寒热、燥湿，尺部肌肉(尺肉)的坚脆和尺部脉象(尺脉)的缓急、小大、盛衰、滑涩。《素问·平人气象论》指出，尺部皮肤热的可以诊断为病温，尺肤不热可诊断为病风。《灵枢·邪客》指出，施针治疗之前要诊察尺部皮肤的寒热和尺部脉象的盛衰、滑涩。《灵枢·论疾诊尺》也记载了较详细的内容，即后世所谓尺之缓急、小大(盛衰)、滑涩、寒热、燥湿六变。然而六变之中，尺部皮肤的切诊如何能诊得小大之变？有医家认为，尺之“缓急、小大、滑涩”都是指尺肤诊与寸口脉诊相参的诊法。虽然根据杨上善的阐释，缓急、小大、滑涩是将尺肤诊与寸口脉诊两相对照的结果，但其中也包括对尺部皮肤的诊察。《内经》中多处强调要尺色脉合参以诊病，也多有尺肤切诊与寸口脉法对举诊病的记载。但寒热、燥湿是对尺部皮肤的诊察，坚脆是对尺部肌肉的诊察，皆谈尺肤切诊无疑，若陡然插入尺之“小大”与寸口脉相参的诊法未免牵强。本文认为，缓急、小大(盛衰)、滑涩是针对尺肤之下脉象的描述，寒热、燥湿是针对尺部皮肤的诊察，而坚脆则是诊察尺部的肌肉，如此称诊尺之六变则更合于逻辑。《内经》中多篇对于尺肤诊的论述，都包括对尺肤之下脉象的诊察。因此，尺肤诊中所说的缓急、小大、滑涩，不仅可以用于诊察尺部的皮肤，更重要的是说明尺肤诊法还要察看尺肤之下的脉象。

其次，尺肤切诊中尺部的脉象不同于寸口脉法之尺脉，而是指从关脉开始到肘横纹之间的“长尺脉”概念，相当于沿着手太阴肺经的经渠穴到尺泽穴之间，因此可以了解手太阴肺经之气的情况[4]。这里的尺脉比寸口脉法三部脉之尺脉的范围要广得多，故后世有医家称之为“长尺脉”，以示其与寸口脉法之尺脉的区分。尺脉之“六变”即缓急、小大、滑涩，临床运用于诊断疾病时各有其意义，详见于《灵枢·邪气脏腑病形》。表1显示，尺诊脉象及其临床意义。此外，《灵枢·论疾诊尺》中明确将尺肤(尺部皮肤)、尺肉(尺部肌肉)、尺脉(尺部脉象)三者相结合诊断疾病，并记载了10种病理现象的尺肤诊及其主病。表2显示，尺肤诊及其主病。

表1 尺诊脉象及其临床意义

综上，尺肤诊法的内容包括3个方面，一是尺部皮肤(尺肤)的寒热、燥湿(缓急、小大、滑涩)；二是尺部肌肉(尺肉)之坚脆；三是尺肤之下脉象(尺脉)的缓急、大小(盛衰)、滑涩。其中尺脉的诊察不同于寸口脉法之尺脉，它不仅包括寸口脉法中的尺部，还包括从寸口脉之后至肘横纹之间，沿手太阴肺经能够摸到脉动的所有部位。临床可将尺肤切诊3方面内容相结合，用于诊察人体的气血状况并诊断疾病。

表2 尺肤诊及其主病

3 尺肤切诊与其他诊法互参

《内经》尺肤诊法在临床运用中要注重与其他诊法合参。据《内经》所载，将尺肤切诊与寸口脉法、人迎脉法相参以及尺(尺肤诊)、色(色诊)、脉(寸口脉诊)合参，可以用于诊断疾病、判断预后，并提示相应的治疗措施，现详述如下。

首先，尺肤切诊应与寸口脉诊相参照，以测知阳气的盛衰，并判断疾病的轻重及预后。正常情况下，尺肤切诊与寸口脉诊二者所得的结果应该保持一致。如前所述，这里包括脉象切诊的一致，也包括皮肤触诊的一致。如果寸口脉急，那么尺部皮肤扪之亦急；若寸口脉缓，则尺部皮肤扪之亦缓；倘若寸口脉小，则尺部皮肤扪之亦觉减而少气；而寸口脉大时，则尺部皮肤扪之亦觉贲而起；如寸口脉滑，则尺部皮肤扪之亦滑；而寸口脉涩，则尺部皮肤扪之亦涩。而在病理情况下，如果尺(即尺肤诊)与寸(即寸口脉诊)相一致，即提示病轻而易治；若“经络皆实”而“寸脉急而尺缓”；或当“经虚络满”的时候，“尺热满”而“脉口寒涩”，这就是尺(即尺肤诊)与寸(即寸口脉诊)不一致的情况。如果尺肤诊得尺脉坚大，而寸口脉诊得脉小甚，外加“少气，悗有加”等症状，则提示阳气将绝，故曰“立死”。

其二，尺肤切诊与人迎诊法相参，可以察看人体阳气的盛衰、多少而判别病情的轻重，并提示相应治疗措施的选择。如《灵枢·论疾诊尺》中指出，如果诊得尺肤热而人迎大治之应当刺血。

其三，尺(尺肤诊)、色(色诊)、脉(寸口脉诊)合参可判断疾病的预后。《灵枢·邪气脏腑病形》中提出尺色脉合参的概念，强调了要将3种诊法综合运用，认为能够三法相参的可以做上工，只用两法的可以做中工，只用一法的就是下工了。“善调尺者不待于寸”，其中的“尺”就是指尺肤诊，“寸”就是指寸口脉诊，而“善调脉者不待于色”中的“脉”也是指寸口脉诊，“色”就是指色诊，由此也说明尺肤诊与寸口脉诊是两种不同的诊法。此外该篇还指出，病人的面色(色诊)、脉象(寸口脉诊)和尺肤(尺肤诊)与疾病都有相应关系，应如“桴鼓影响之相应”而不能相失。可将色诊与脉诊相参照，应用于疾病的预后，如当诊得色与脉不相符时，脉象与面色诊的五行相克则预后不良，而脉象与面色诊的五行相生则疾病将愈。具体内容在《难经》[]中也有记载。《难经·十三难》中指出，色脉相应是指色诊所得的面色与寸口脉诊所得的脉象，二者的五行属性相同，即色青-脉弦而急(皆属木)，色赤-脉浮大而散(皆属火)，色黄-脉中缓而大(皆属土)，色白-脉浮涩而短(皆属金)，色黑-脉沉濡而滑(皆属水)。而色脉不相应的情况就是“假令色青”(属木)，若脉“浮涩而短”(属金)为相胜；若脉“浮大而散”(属火)为相生。如果诊得色脉之间五行相克，则病重难治；而色脉之间五行相生，则病轻易治。由此可见，尺、色、脉相参的诊法，主要是考察尺肤诊、色诊、寸口脉诊之间的相应关系，以及在不相应时各自所属五行的生克关系，能够用于判断疾病的预后，以决死生。

综上，《内经》尺肤诊理论的内涵是独特而丰富的。结合历代医家的阐释，对尺肤诊法理论内涵的解读，可以从尺肤切诊部位的范围、尺肤切诊的内容和临床意义、临床运用与其他诊法互参等3个方面展开。具体而言，尺肤切诊部位的范围即前臂的尺部(尺分)，包括从掌横纹至肘横纹之间的部位(广义)，或者除去寸口三部脉之寸部(狭义)。诊察内容包括诊察尺部皮肤(尺肤)的寒热、燥湿(或包括缓急、小大、滑涩)和尺部肌肉(尺肉)之坚脆的不同，以及诊察尺肤之下脉动(尺脉)的缓急、小大(盛衰)、滑涩的改变，三者相参可用于诊察人体的气血状况，并诊断疾病和判断预后。此外，尺肤诊应与人迎诊法、寸口脉法、色诊法等不同诊法相参运用，以察看人体阳气之盛衰、多少及胃气之有无和多少。此外，将尺(尺肤诊)、色(色诊)、脉(寸口脉诊)相参，可以测知色脉之间的相应关系，及色脉不相应时各自之间的五行生克关系，可用于判断疾病的轻重和预后，并指导相应治疗措施的选择。

参考文献：

[1] 杨上善．黄帝内经太素[M]．北京：科学技术文献出版社，2013：490-499.

[2] 汪宏.望诊遵经[M]．北京：学苑出版社，2011：138.

[3] 吴谦，等.医宗金鉴[M]．北京：人民卫生出版社，1963：884.

[4] 沈宏春．论尺肤诊法[J]．南京中医药大学学报，2010，26(6)：404-406.

[5] 凌耀星．难经校注[M]．北京：人民卫生出版社，2013：19-21.