封闭式负压吸引联合中药和碱性成纤维因子灌洗提高Ⅲ、Ⅳ期压疮疗效的研究*

邵志坚 徐骅 陈晓江 司徒瑞儒

压力性溃疡（pressure ulcer，PU）又名压疮、褥疮，是身体局部组织持续受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，使局部组织失去正常机能而致变性、溃烂和坏死，继而引起细菌感染的疾病。患者常有心、脑血管意外、骨折等基础疾病，尤其是Ⅲ、Ⅳ期PU的愈合往往是一个较漫长的过程，因而需要寻找创新、有效的治疗方法。笔者选取2015年1月-2017年12月对本院住院的Ⅲ、Ⅳ期压疮患者采用封闭式负压吸引（VSD）联合中药和碱性成纤维因子（b-FGF）灌洗方法进行治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年1月-2017年12月本院住院患者中带入或新发压疮患者，按美国压疮专家咨询组（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）的标准分为Ⅲ和Ⅳ期的患者共57例（创面共69个）。按照不同治疗方法将创面其分为对照组25个（21例）、VSD组17个（15例）、联合组27个（21例）。均告知患者治疗方案并征得患者或家属同意。本研究已经院伦理委员会审核批准。

1.2 方法

1.2.1 材料 负压吸引机：浙江华康供氧设备有限公司；负压引流护创材料：武汉维斯第医用科技股份有限公司。b-FGF外用溶液：珠海亿胜生物制药有限公司。CD34单克隆抗体：美国SANTA CRUZ公司；显色试剂盒：武汉博士德生物工程有限公司。中药灌洗液配制：辩证选用祛腐解毒、活血化瘀、收敛生肌的药物：黄柏 30 g、没药 20 g、金银花 40 g、牡丹皮 35 g、玄参 40 g、川芎 10 g、白术 30 g、白芷20 g、升麻 10 g、甘草 10 g、当归 20 g、黄芪 30 g、皂角刺30 g等加减，煎药机煎成100 mL，过滤密封储存备用。

1.2.2 创面处理 （1）由外科医生对创面作充分清创、止血、消毒，彻底清除坏死及失活组织，患者的基础护理均按照压疮的常规护理，并加强全身营养支持治疗，同时积极处理导致压疮的原发疾病。（2）测量创面面积：创面清创成近椭圆形状，测量其长轴和短轴。（3）CD34标记检测创面微血管计数（MVD），创面边缘取绿豆大小结缔组织，作石蜡包埋病理切片，按免疫组化试剂盒说明操作，凡呈棕色单个内皮细胞或内皮细胞群者均作为1个血管计数，每张染色切片选择3个血管最多的视野（×200）进行血管计数，取其平均值。

1.2.3 治疗及护理方法 （1）对照组：采用常规创面护理，每天以生理盐水、碘伏或乳酸依沙丫啶等清洗、消毒创面后覆盖纱块。（2）VSD组：采用VSD，将VSD敷料完全覆盖创面，有潜行创面则需将敷料填塞创面，不留死腔。连接带冲洗腔道的引流管，出口立即接通负压吸引器，吸走过多渗出液，粘贴专用贴膜，覆盖周围健康皮肤2 cm以上。负压值维持在 300 mm Hg左右，每工作 30 min暂停5 min。定期巡视证保贴膜密封及证负压引流通畅。（3）联合组：采用VSD、中药、b-FGF灌洗联合应用，在VSD组基础上加用配制好的中药药液50 mL/d、b-FGF 溶液 20 mL（按 600 IU/cm2添加 b-FGF），从侧管注入后暂停负压20 min以灌洗创面，后恢复负压吸去灌洗液，早晚各1次。各组治疗观察共7 d。

1.3 观察指标 比较各组治疗前和治疗后第8天的创面面积及肉芽组织的MVD。

1.4 统计学处理 使用SPSS 16.0软件对所得数据进行统计分析，数据用（±s）表示，组间比较用单因素方差分析；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组基线资料比较 对照组男5例，女16例；平均年龄79.19岁；创面部位：臀部4个，足部2个，髋部7个，骶部10个，小腿2个；Ⅲ期创面14个，Ⅳ期创面11个。VSD组男6例，女9例；平均年龄80.27岁；创面部位：臀部3个，足部3个，右前臂1个，骶部10个；Ⅲ期创面6个，Ⅳ期创面11个。联合组男7例，女14例；平均年龄80.19岁；创面部位：臀部1个，足部3个，髋部4个，骶部15个，小腿1个，背部1个，肩部1个，踝部1个；Ⅲ期创面6个，Ⅳ期创面21个。三组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 各组治疗前后压疮面积比较 治疗前，三组创面面积比较差异无统计学意义（F=0.497，P=0.611）；治疗后第8天，联合组压疮面积的缩小差值均优于对照组和VSD组，比较差异有统计学意义（F=11.895，P＜0.001），见表 1。

表1 各组治疗前后压疮面积比较[cm2，（±s）]

表1 各组治疗前后压疮面积比较[cm2，（±s）]

组别 治疗前 治疗后 面积缩小差值对照组（n=25） 38.26±17.50 33.24±15.87 5.02±2.49 VSD组（n=17） 33.00±23.88 27.29±20.04 5.71±4.26联合组（n=27） 40.86±30.86 28.79±23.68 12.07±7.80

2.3 各组治疗前后压疮创面MVD比较 治疗前，三组压疮创面MVD比较差异无统计学意义（F=1.061，P=0.352）；治疗后第8天，联合组MVD增加差值优于VSD组及对照组，比较差异有统计学意义（F=158.57，P＜0.001），见表 2。

表2 各组治疗前后压疮创面MVD比较[个，（±s）]

表2 各组治疗前后压疮创面MVD比较[个，（±s）]

组别 治疗前 治疗后 MVD增加差值对照组（n=25） 31.45±2.98 33.40±3.16 1.95±1.10 VSD 组（n=17） 31.51±2.78 35.37±3.12 3.86±1.13联合组（n=27） 30.42±2.99 37.91±2.89 7.49±1.12

3 讨论

压疮仍然是卫生保健机构所面临的共同难题[1]。国内外的流行病学资料显示，无论是在医院还是社区压疮的患病率及发病率均较高。加拿大的调查显示，医疗机构压疮的总患病率为26%[2]。欧洲中德国整体压疮的患病率为11.1%，监护病房的压疮的患病率则高达49%；荷兰综合性医院压疮的患病率为9.6%～11.8%[3]。在美国的医疗政策机构调查发现，压疮的发生率为2.7%～29.5%[4]。徐玲等[5]对我国12所医院进行了压疮发生率和现患率的多中心联合调研，结果显示39 952例住院患者的院内压疮发生率为0.63%，现患率为1.58%。文献[6]报道，Ⅳ期压疮的高额花费为129 248美元，国内有流行病调查结果显示，慢性创面平均花费为1 978.1美元[7]。压疮的防治已成为社会的巨大负担，给患者及其家庭、社会带来沉重的身体、精神及经济负担。

目前较公认压疮形成相关因素有：低蛋白血症、力学因素包括垂直压力、摩擦力、剪切力、理化因素潮湿、温度皮肤经常受到汗液、尿液及各种渗出引流液刺激而变得潮湿，因被软化抵抗力下降，消弱了皮肤的屏障作用，增加压疮发生率[8]。目前，压疮的分子生物学研究也逐渐开展，当中的生长因子作用最受关注。生长因子是一类通过与特异的、高亲和的细胞膜受体结合，调节细胞生长与其他细胞功能等多效应的多肽类物质。在细胞的分裂、分化、蛋白表达、酶的产生中起着重要作用。其中的b-FGF可加速创面肉芽组织的生成和上皮细胞的形成，促进创面的愈合。研究表明，慢性溃疡创面b-FGF的表达，均低于急性创面组[9]。目前b-FGF等生长因子制剂已广泛应用于压疮治疗[10-11]。国际上权威的压疮分期主要是依据NPUAP的标准分为Ⅰ～Ⅳ期，其中最严重的Ⅲ、Ⅳ期压疮存在全层皮肤组织缺损，伴有皮下甚至肌腱或肌肉外露，成为严重伤害患者的五大常见因素之一[12]。

压疮的主要护理措施包括减轻局部压力、伤口清洗清创、伤口敷料的选择及高频电疗、红外线照射、高压氧治疗、VSD等新辅助方法，其中VSD是在密闭创面状态下以医用海绵作为引流管与创面的中介，通过负压源连接引流管以达到对创面的彻底、有效的引流。目前有动物实验表明，VSD能显著提高创面血流量，促进细菌清除、减少炎症反应，诱导组织细胞增殖[13-14]，使创面毛细血管管径增大，流速加快[15]，能显著提高创面毛细血管数目，降低创面血管的通透性，减轻面水肿等[16-17]，并能提高创面组织氧分压和胶原组织表达[18]，上调b-FGF的表达[19-20]。张诚等[21]用VSD联合b-FGF治疗Ⅲ期压疮取得一定疗效。

传统医学认为，压疮为气血虚弱，血脉不能濡养肌肉，适逢湿热之气壅滞经脉，经络不通则气血瘀滞，皮肉腐蚀而生疮疡，其病理机制为气血亏虚、气滞血瘀、经络受阻、肌肤失养，治以行气活血、散瘀通络、祛湿解毒、祛腐生肌等。在其治疗过程中，除了加强全身营养、翻身、保持皮肤清洁干燥外，中药的局部治疗对缩短疗程、减轻患者痛苦显得尤为重要[22]。目前常规的中药局部治疗包括：单味中药、中成药、中药复方油膏外敷、熏洗[23]。研究证明，中药对绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌等致病菌有不同程度的抗菌作用，并可降低毛细血管通透性，减少渗出，还可促进肉芽生长[24]。前期治疗可选用清热、祛腐、脱毒药物，后期选用活血化瘀、收敛生肌。陆金英等[25]报道VSD联合中药灌洗治疗压疮能有效缩短创面愈合时间。本研究采用中西医结合治疗，结果显示，治疗后第8天，联合组压疮面积的缩小差值、MVD增加差值均优于对照组和VSD组，比较差异均有统计学意义（P＜0.001）。结果证实VSD、中药、b-FGF灌洗联合应用有较好的协同作用，可减轻炎症反应、增强抗感染能力、提高创面毛细血管数目，组织的营养物质和氧供应以及代谢产物的排泄能力增强，诱导组织细胞增殖，促进肉芽组织生长从而促进创面愈合。

综上所述，VSD、中药、b-FGF灌洗联合应用能增加压疮肉芽组织中毛细血管密度，促进肉芽组织快速生长，创面愈合加快。

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