多模式MRI指导下轻型卒中rt-PA静脉溶栓的临床研究*

陆少欢 程万春 孟家晓

脑卒中是一种常见的具有较大危害的临床疾病，在我国具有较高的发病率与死亡率，成为我国第一位致死原因。依据相关的临床研究可知，急性缺血性脑卒中占全部脑卒中的60%～80%。依据循证医学证实，发病时间窗内采用rt-PA静脉溶栓是目前世界上治疗急性缺血性脑卒中的首选方式，同时也是恢复脑梗死患者脑血流的基本方式[1]。然而纵观我国目前的实际情况，实际溶栓率不足2%，因此需要不断地提高溶栓率[2]。目前急性脑梗死静脉溶栓采取的做法是根据临床症状及NIHSS评分、结合头颅CT或MRI结果进行筛选，一般选择对5分≤NIHSS＜25分患者进行静脉溶栓治疗。既往认为NIHSS评分小于5分的轻型脑卒中和症状快速改善的脑卒中不需要静脉溶栓治疗，或将其列为溶栓相对禁忌证。文献[3-5]研究表明，接近1/3的没有溶栓治疗的轻型卒中患者的结局不良。本文将重点探讨多模式MRI指导下轻型卒中rt-PA静脉溶栓的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年1-9月60例发病4.5 h内的轻型卒中患者。纳入标准：（1）有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状；（2）症状出现＜6 h（后循环 ＜12 h）；（3）年龄≥ 18岁；（4）NIHSS评分1～5分；（5）患者或家属签署知情同意书；（6）无MRI检查禁忌证；（7）同时满足MRI检查结果：①DWI异常范围小于大脑中动脉（MCA）供血范围的1/3；②PWI异常灌注区最大直径＞2 cm；③PWI/DWI不匹配区≥20%；④除外累及内囊的穿支梗死；⑤除外小的深部梗死，即腔隙性梗死，梗死直径≤15 mm；⑥DWI见后循环梗死责任病灶，MRA见椎-基底动脉狭窄或闭塞。排除标准：（1）近3个月有重大头颅外伤史或卒中史；（2）既往有颅内出血史；（3）患有颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤症状；（4）入院前接受过肝素治疗；（5）患者处于妊娠期或者哺乳期。按照随机数字表法将患者分为对照组与试验组，各30例。告知两组患者及其家属此次研究的目的与方法，并自愿签署知情同意书，同时此研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 对照组予以常规的治疗，即对患者进行主要以抗血小板、稳定斑块等的药物治疗。试验组予以多模式MRI联合rt-PA静脉溶栓治疗，方法如下：（1）运用西门子1.5T高场核磁共振进行常规轴位T1WI、T2WI、DWI序列、MRA序列与PWI序列扫描，以此确定患者的DWI异常范围大小与梗死直径。（2）让患者使用静脉溶栓药物爱通立（生产厂家：荣昌医药有限公司，批准文号：国药准字S20020034），剂量为0.9 mg/kg，最大剂量不超过90 mg，先将10%在1 min内静脉推注，其余的90%在1 h内缓慢静脉滴注。溶栓后24 h内不使用抗凝药与抗血小板聚集药物，24 h后复查头颅CT或MRI，若无颅脑出血，则对患者使用抗血小板药物及调脂稳定斑块药物。

1.3 观察指标 （1）患者溶栓前、溶栓10 d后与溶栓3个月后的NIHSS与mRS评分，分数越高代表患者情况越不好；（2）患者的死亡率与并发症发生率，并发症主要为脑出血转化。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组30例，男17例，女13例，年龄48～59岁，平均（53.2±4.6）岁。试验组30例，男16例，女14例，年龄47～60岁，平均（53.5±5.2）岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组溶栓前、溶栓10 d后与溶栓3个月后NIHSS评分比较 溶栓前，两组患者的NIHSS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；溶栓10 d、3个月后，试验组NIHSS评分明显均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者溶栓前、溶栓10 d和3个月后的NIHSS评分比较[分，（±s）]

表1 两组患者溶栓前、溶栓10 d和3个月后的NIHSS评分比较[分，（±s）]

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2.3 两组患者溶栓前、溶栓10 d后与溶栓3个月后的mRS评分比较 溶栓前，两组mRS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；溶栓10 d、3个月后，试验组mRS评分均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者溶栓前、溶栓10 d和3个月后的mRS评分比较[分，（±s）]

表2 两组患者溶栓前、溶栓10 d和3个月后的mRS评分比较[分，（±s）]

组别 溶栓前 溶栓10 d后 溶栓3个月后对照组（n=30） 3.54±0.72 3.37±0.59 3.24±0.61试验组（n=30） 3.61±0.75 2.74±0.44 2.58±0.54 t值 1.081 5.390 8.965 P值 0.880 0.020 0.000

2.4 两组死亡率与脑出血发生率比较 两组均未出现死亡现象；两组脑出血、其他部位出血发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。试验组其他出血主要是发生牙龈出血2例，鼻黏膜出血1例，均通过局部压迫止血处理后停止，没有造成严重后果。除此之外，还有3例患者出现血尿现象，但现象轻微，无须经过特殊处理便可恢复。

表3 两组死亡与并发症发生率比较 例（%）

3 讨论

对于轻型卒中患者，早期普通CT及MRI常规序列扫描检查较易出现假阴性结果，特别是对于发病较早及后循环缺血病灶而言，更是较易出现此种不良现象，其主要原因在于这类患者的依靠NIHSS评分及普通CT及常规MRI扫描可能出现对病情的严重性评估不足[6-11]。为避免上述不良现象的出现，目前临床中多使用多模式MRI指导下rt-PA静脉溶栓的方法进行治疗[12-14]，相比于普通CT，MRI的DWI在缺血数分钟后即可出现异常高信号，是最精确诊断急性脑梗死病灶的技术。rt-PA静脉溶栓是目前治疗急性缺血性脑卒中的首选方法，能够有效地提高脑梗死静脉溶栓率、改善轻型卒中总体预后及降低溶栓治疗并发症发生率，对推动急性脑梗死规范化治疗起到积极作用[15-19]。不同患者的血管基础病变、侧支循环、血流储备以及缺血耐受性不同，在相同的时间窗内，其缺血半暗带不尽相同，当使用MRI进行检测时，能够早期有效的确定患者的缺血半暗带，筛选出有可能出现预后不良的轻型卒中患者，采取rt-PA静脉溶栓后，患者的血液循环得到较大程度恢复，因而能够有效地缩小缺血半暗带，进而改善患者的颅内缺血症状。依据本研究结果可知，使用多模式MRI指导下rt-PA静脉溶栓后，患者的NIHSS评分与mRS评分均明显下降，并且死亡发生率为0，此结果与姚麟等[20]的研究结果相似。本研究中试验组其他出血主要是发生牙龈出血2例，鼻黏膜出血1例，均通过局部压迫止血处理后停止，没有造成严重后果。除此之外，还有3例患者出现血尿现象，但现象轻微，无须经过特殊处理便可恢复。

综上所述，经多模式MRI指导对轻型卒中rt-PA静脉溶栓具有显著效果，死亡率与出血转化率无明显增加，具有较高的临床推广价值。

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