胎心监护联合脐动脉、大脑中动脉血流监测在子痫前期围产儿预后中的价值研究

李晓梅

妊娠期高血压疾病是临床上常见的一种女性孕期并发症，其中，子痫前期（preeclampsia）是妊娠高血压疾病的严重类型，据相关数据显示，子痫前期的孕妇发病率为3%～10%，其中有15%的孕妇死于子痫前期[1-2]。因此，若不能对子痫前期的孕妇进行早期诊断以及治疗，不仅对孕妇甚至对胎儿的生命健康将造成严重的威胁。因此，为达到降低围产儿死亡率的目标，对子痫前期患者的胎儿进行乏氧程度的监测以及预测至关重要[3]。本研究拟考察胎心监护联合监测脐动脉血流、大脑中动脉血流在子痫前期围产儿预后中的应用价值，为临床应用胎心监护联合监测脐动脉血流、大脑中动脉血流预测胎儿预后提供理论借鉴。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月-2017年1月本院收治的子痫前期患者120例。诊断标准：（1）轻度子痫前期是指妊娠20周后出现收缩压≥140 mm Hg和/或舒张压≥90 mm Hg伴蛋白尿≥0.3 g/24 h，或随机尿蛋白（+）。（2）重度子痫前期（患者出现下述任一情况即可诊断）：①血压持续升高。收缩压≥160 mm Hg和/或舒张压≥110 mm Hg；②蛋白尿≥5.0 g/24 h或随机蛋白尿≥（+++）；③肾功能异常。少尿（24 h尿量＜400 mL或每小时尿量＜17 mL）或血清肌酐≥106μmol/L；④血液系统异常。血小板＜100×109/L，血管内溶血、贫血、黄疸或LDH升高；⑤低蛋白血症伴胸、腹腔积液；⑥ALT或AST升高；⑦持续头痛或其他大脑或视觉障碍；⑧持续上腹部疼痛。纳入标准：年龄18～40岁；孕周26～41周；符合《妇产科学》对高血压疾病子痫前期的诊断标准[4]。排除标准：平素月经不规律，末次月经不清，需要根据胎动以及彩超估计得到孕龄；体重指数＞35，过于肥胖孕妇者；患有严重精神类疾病不能配合研究者。按照病情严重程度将其分为子痫前期轻度组52例和子痫前期重度组68例。选取同期本院接受其他治疗的正常孕妇60例为对照组。所有孕妇均已签署知情同意书，并表示对研究内容理解，本次研究已获得院伦理委员会批准。

1.2 方法 （1）胎心监护：检测前嘱患者排空膀胱，在非空腹状态下嘱患者取左侧卧位或者半卧位进行胎心监护，平卧位常规进行扫查，在胎儿肢体侧探测脐动脉血流，将监护机连通打印机，以3 cm/min的走纸速度及时打印胎心监护结果，设置20 min的监护时间，若监护期间有异常情况出现，则将设置的监护时间延长至40～60 min[5]。（2）超声检测脐动脉S/D值：采用超声频率为3.5 MHz的三星麦迪逊X6多普勒超声诊断仪对进行检测。嘱孕妇取稍左侧卧位或平卧位，对胎盘的成熟度及羊水量进行观察，对胎儿的身体各部位及内脏的发育状态进行常规检查，并在腹部对脐动脉进行探寻，当出现典型的脐动脉血流并且荧光屏上出现脐动脉血流波形时，对波形进行冻结并予以分析，计算10～12个波形的S/D值[6]，S/D=收缩期峰值流速/舒张末期流速。（3）大脑中动脉检测：采用脉冲多普勒对大脑中动脉进行取样，采用探头在对胎儿标准双顶径进行测量后，向胎儿颅底方向移动探头，直到屏幕显示位于前中颅窝之前成对的蝶骨大翼，固定屏幕，对位于此处的脑中动脉多普勒频谱图进行5个清晰的取样。取样频谱图中自动显示大脑中动脉舒张末期血流速度（D）、收缩期最大血流速度（S），进而求出S/D比值。

1.3 观察指标 （1）观察各组妊娠结局，包括产后出血及围生儿预后不良情况。其中发生胎儿窘迫、新生儿窒息、早产和低体重儿任意一项可定义为围生儿预后不良[7]。①胎儿窘迫：羊水污染，出现Ⅱ度或Ⅲ度粪染；②新生儿窒息：对新生儿进行1 min Apgar评分，评分≤7分；③早产：孕周满28周但不足37周胎儿；④低体重儿：新生儿体重＜2 500 g。（2）分析子痫前期使用胎心监护联合监测脐动脉血流、大脑中动脉血流与患者分娩方式及围产儿预后的关系。

1.4 统计学处理 使用SPSS 12.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，组间比较采用t检验，多组间比较采用F检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组基线资料比较 各组患者一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性（P＞0.05），见表1。

2.2 三组妊娠结局比较 子痫前期轻度组早产、低体重儿发生率均高于对照组，比较差异均有统计学意义（ 字2=11.033、5.439，P=0.001、0.020）；子痫前期重度组早产、低体重儿、胎儿窘迫及产后出血发生率均高于对照组（ 字2=18.958、10.324、4.099，4.866，P=0.000、0.001、0.043、0.027）。子痫前期轻度组与重度组的妊娠结局比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表 2。

表1 各组一般资料比较（x-±s）

表2 三组妊娠结局比较 例（%）

2.3 子痫前期胎心监护、脐动脉及大脑中动脉血流监测对围产儿预后的影响 子痫前期无刺激胎心监护（NST）反应型患者预后不良率19.1%，低于NST无反应型者的38.7%（P＜0.05）；胎儿脐动脉S/D＜3.0者预后不良率9.3%，低于S/D≥3.0者的48.1%（P＜0.05）；胎儿大脑中动脉S/D≥3.0者预后不良率10.4%，低于S/D＜3.0者的45.2%（P＜0.05）。见表3。

表3 子痫前期胎心监护、脐动脉及大脑中动脉血流监测对围产儿预后的影响

2.4 子痫前期胎心监护、脐动脉及大脑中动脉血流监测与分娩方式的关系 子痫前期NST反应型患者阴道分娩率为62.9%，高于NST无反应型者的 41.9%（P＜0.05）；胎儿脐动脉 S/D＜3.0者阴道分娩率83.7%，高于S/D≥3.0者的53.2%（P＜0.05）；胎儿大脑中动脉S/D≥3.0者阴道分娩率为 68.8%，高于 S/D＜3.0者的 41.9%（P＜0.05）。见表4。

表4 子痫前期胎心监护、脐动脉及大脑中动脉血流监测与分娩方式的关系

3 讨论

子痫前期孕妇的临床表现为肝、肾、脑等全身主要脏器以及胎盘形成血栓，且组织发生出血坏死，导致胎儿的滋养层细胞异常并侵入子宫的螺旋动脉，广泛损伤血管内皮，从而导致胎盘内血管数量降低，胎盘组织缺血缺氧。文献[8-9]报道，子痫前期患者胎盘内血管密度显著低于同期正常孕妇。子痫前期可严重危害围产儿生存和健康，其可通过影响胎儿对物质的摄取，导致胎儿宫内生长受限、宫内严重缺氧、胎儿窘迫、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿窒息甚至胎死宫内等[10]。本研究结果显示，子痫前期轻度组早产、低体重儿发生率均高于对照组，比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；子痫前期重度组早产、低体重儿、胎儿窘迫及产后出血发生率均高于对照组，比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。结果提示子痫前期严重威胁了母婴健康。临床上常用NST进行胎儿的产前胎心监测，通过在孕妇无规律子宫收缩的情况下对胎儿的宫内缺氧状态进行评价，反映其对胎儿活动及胎儿心脏、神经系统的影响[11]。胎心监护能够对胎儿的宫内危险情况进行评估以及预测，能够对胎儿胎心率的变化进行连续的观察以及记录，因此在用于对胎儿宫内缺氧情况的反映中比采用胎心率进行反映具有更早的优点[12-13]。本研究结果显示，子痫前期NST反应型患者预后不良率19.1%，低于NST无反应型者的38.7%，阴道分娩率为62.9%，高于NST无反应型患者的41.9%，比较差异有统计学意义（P＜0.05）。研究发现，NST的预后不良率可达到20%，其假阳性比较高，这是由于NST容易受到其他因素的多重影响，例如镇静药作用的影响、胎儿睡眠状态以及胎儿神经系统发育未成熟等因素的共同影响，因此预后不良的发生率较高[14-15]。

临床上用于了解胎盘功能、预测胎儿预后常用的有效方法为采用超声多普勒对脐动脉血流进行分析，通过脐动脉血流动力学的改变从而对胎盘内血流阻力进行反映，以达到对胎儿宫内血氧供应情况进行良好反映的目的。目前脐动脉血流S/D值是临床预测围产儿预后的常用指标[16-17]，随着子痫前期病情的进一步发展、胎儿胎盘的循环阻力的进一步增大、子宫-胎盘的缺血缺氧程度的进一步加重，脐动脉血流S/D值也因此进一步升高。本研究结果显示，子痫前期胎儿脐动脉S/D＜3.0者预后不良率9.3%，低于S/D≥3.0者的48.1%，阴道分娩率83.7%，高于S/D≥3.0者的53.2%，比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

作为胎儿大脑半球中血液最丰富的大脑中动脉，其能够对胎儿颅脑中重要的血液循环变化予以直接的反映[18]，当孕妇正常妊娠时，胎儿的脑部血流量会逐步增加，并且随着胎龄增长，胎儿的各项大脑中动脉的血流阻力指标会出现逐渐下降的趋势。高危妊娠胎儿缺血缺氧时，大脑中动脉血流阻力指标减低[19-20]。本研究结果显示，子痫前期胎儿大脑中动脉S/D≥3.0者预后不良率10.4%，低于S/D＜3.0者的45.2%，阴道分娩率为68.8%，高于S/D＜3.0者的41.9%，比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。采用胎儿大脑中动脉血流监测的S/D值对胎儿宫内情况进行反映仅仅限于处于缺氧早期的胎儿，当宫内胎儿的缺氧情况进一步发展，并出现酸中毒甚至脑水肿时，此时胎儿颅内压快速增高，大脑中动脉血流监测的S/D值也进一步升高，因此对胎儿宫内情况进行真实的反映不能仅仅依靠单一的血管阻力指标。

综上所述，单纯使用胎心监护、脐动脉血流或胎儿大脑中动脉均无法对子痫前期患者胎儿的真实状况予以准确反映，三种方法联合使用具有安全、实用、可靠的特点，能够对胎儿在宫内的实际情况进行相对准确的反映，并提高胎儿监测结果的临床价值，值得临床上广泛推广。

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