1例血小板数量和功能降低合并颅内静脉窦血栓报道

张文玲,李广仁,李 佳,谭 诚

(吉林大学中日联谊医院 神经内三科,吉林 长春130033)

1 临床资料

患者，男性，40岁，因头痛18天，加重3天入院。该患缘于入院前18天拔牙后出现头痛，表现为双侧颞部胀痛，伴有恶心、呕吐数次，呈喷射性，呕吐物为胃内容物。病程中患者无视物不清、无肢体活动不灵、无饮水反呛、无吞咽困难。既往体健。查体：血压130/80 mmHg，心率64次/分，律齐，神清语明，余神经系统查体未见明显异常阳性体征。

入院后查：血小板计数PLT(54-58)×109/L[参考值：(100-300)×109]。凝血常规：凝血酶原时间PT(14.6-14.7s)(参考值：9.4-12.5s)，凝血酶原活动度PT(61.0-68.0)%(参考值：70.0%-140.0%)，凝血酶原INR值(1.38-1.39)INR(参考值：0.80-1.20INR)。降钙素原PCT0.15 μg/L(参考值：0.00-0.05 μg/L)。D-二聚体定量：1195.0 ng/mL(参考值：0.0-400.0 ng/mL)。骨髓象检查(图1)：全片共见巨核44个,分类25个，其中,幼稚巨核细胞1个,成熟无血小板形成巨核细胞19个,成熟有血小板形成巨核细胞1个,裸核4个,血小板散在、少见。符合血小板减少症伴增生性贫血骨髓象。入院第10天腰穿压力：330 mm水柱，脑脊液氯化物116.7 mmol/L。血培养、脑钠肽、心肌肌钙蛋白、尿常规、尿酸、贫血检测、肝功、离子、血糖、肾功、丙型肝炎抗体回报结果大致正常。

头颅CT平扫:右侧枕部颅板下可见带状高密度影，密度均匀，CT值为80IU；大脑镰增宽，密度增高，CT值为62IU。头颅MRI平扫+弥散:上矢状窦及右侧横窦增宽，形态不规则，呈低信号。双侧上颌窦、筛窦及右侧蝶窦黏膜增厚，余未见异常。头颅MRA:右侧大脑后动脉由左侧经内动脉供血，右侧椎动脉显影浅淡。头颅MRV(图2):上矢状窦、直窦、右侧横窦显影浅淡，局部未见确切显示，周围可见侧枝循环。诊断为颅内静脉窦血栓形成。入院第11天复查头颅CT平扫诊断意见:右侧横窦高密度影消失；右侧蝶窦渗出吸收；余未见明显变化。家属要求出院。

患者出院2天后(即发病1个月后)因左侧肢体麻木、左下肢无力11小时再次入院。表现为下肢可抬离床面，但平举费力，伴左上肢阵发性阵挛，无法独立行走，症状呈持续性，病程中伴头昏沉不清醒感，伴头痛，伴恶心及呕吐(呕吐2次，呕吐物为胃内容物)，余正常。查体：血压130/80 mmHg，心率78次/分，律齐，神清语明，左上肢肌张力高，左下肢远端肌力4级，快速轮替试验左侧笨拙，昂白氏征查体不能配合，左上肢上臂痛觉减退，余神经系统查体未见异常。左侧眼底：视盘边界不清，视盘周围可见出血及渗出，黄斑中心不清。右侧眼底：视盘界清，色淡红，黄斑中心不清，视网膜可见棉绒斑。

入院后复查血常规：血小板计数PLT(57-65)×109/L[参考值：(100-300)×109]。凝血常规：凝血酶原时间PT(13.1-14.6s)(参考值：9.4-12.5s)，凝血酶原活动度PT(60.0-65.0)%(参考值：70.0%-140.0%)，凝血酶原INR值INR(1.24-1.38)INR(参考值：0.80-1.20INR)。C-反应蛋白CRP12.30 mg/L。魏氏血沉第一小时ESR138 mm。头颅CT显示与上次比较，上矢状窦、下矢状窦、窦汇密度略增高；余未见明显变化。头MRV较前变化明显变化(图3)。入院第2天于神经外科行介入静脉取栓，给予行脑血管造影将F6导引导管置入右侧静脉鞘进入右侧颈内静脉困难，后改为左侧颈内静脉，最终导管到位困难，终止手术。

第二次入院第6天(发病36天)复查腰穿颅压270 mm水柱，第12天(发病42天)腰穿示颅压300 mm水柱，脑脊液生化回报结果大致正常。

由于患者多次查血小板计数均明显降低，骨髓穿刺显示符合血小板减少症伴增生性贫血骨髓象，提检血小板抗体、肝胆胰脾彩超，结果显示：血小板自身结合抗体阴性，血小板自身游离抗体阴性，血小板同种异体抗体阴性，脾脏正常，除外特发性血小板减少性紫癜。凝血功能和血小板功能动态监测[血栓弹力图TEG]：MA45.30 min(参考值：50-70 min)，G4000.00d/sc(参考值：4500-11000 d/sc)。凝血功能和血小板功能动态监测[血栓弹力图]：K3.50 min(参考值：1-3 min)，MA42.70 min，G3700.00d/sc，Cl-3.30。考虑患者状态处于血小板功能减低的低凝状态，但却出现静脉窦血栓，比较罕见。

为明确患者是否由于蛋白C及蛋白S活性降低所致静脉窦血栓，提检蛋白C及蛋白S。结果示:蛋白S >141.2%(参考值：50%-130%)，蛋白C 172.1%(参考值：70%-140%),均未见明显异常。抗凝血酶3:106.9%(参考值：80%-120%)，凝血因子V(F5)基因1691G>A位点测序：未检测到F5基因的1691G>A突变。

给予患者甘露醇脱水降颅压、低分子肝素抗凝等治疗后，患者症状明显好转，患者出院时症状基本消失，无头痛及肢体麻木感觉。

患者出院3个月后复查，症状完全消失，可从事体力劳动，血栓弹力图示口服药物后效果良好，血小板计数PLT73×109/L，腰穿压力280 mm水柱，复查MRV较前好转，给予患者长春西汀改善循环、华法林继续抗凝。患者发病4个月后，因右下肢肿胀、疼痛就诊于血管外科，诊断为下肢深静脉血栓，再次住院给予抗凝、降纤等治疗，建议患者应长期口服华法林抗凝。

2 讨论

颅内静脉系统血栓形成是指由于多种病因引起的以脑静脉回流受阻、常伴有脑脊液吸收障碍导致颅内高压为特征的特殊类型脑血管病，在脑血管病中约占 0.5%-1%[1]。临床表现通常以高颅压为主，急性或反复发作的头痛、视物模糊、视乳头水肿、一侧肢体的无力和感觉障碍、失语、偏盲、痫性发作、孤立性颅内压增高综合征，不同程度的意识障碍或认知障碍，以及不明原因的硬脑膜动静脉瘘均应考虑CVST的可能[2]。病因或危险因素可区分为感染性和非感染性，前者常继发于头面部或其他部位化脓性感染或非特异性炎症；后者则多与高凝状态、血液瘀滞、血管壁损伤以及各种颅内压过低等有关，部分原因不明[2]。

图1患者入院时骨髓象图2患者头颅MRV图3患者再次入院MRV

临床中静脉窦血栓相对少见，但血小板功能和数量减低合并静脉窦血栓比较罕见。在本例中最大的特点即患者血小板数量始终低于正常下限，血小板减少症是常见于血液科，是临床上常见的一个现象。最常见的原因为免疫性血小板减少性紫癜，每年发病率约为2/10 000[3]。该患者排除特发性血小板减少性紫癜。为了确定患者的血液状态，给予患者TEG检查，TEG是观察血液凝固过程的动态变化，包括凝血因子、血小板、纤维蛋白以及纤维蛋白溶解的整个过程。通过测量各阶段的凝血情况可以分析出凝血系统是否平衡[4]，通过对患者反复血栓弹力图检测均显示血小板功能减低。

针对该患者病因，不除外为拔牙后继发颅内感染所致，并且恰巧患者既往有血小板减少症，但此次静脉窦血栓与血小板低无任何相关性，考虑病程中消耗导致；有文献报道一些自身免疫系统疾病可能导致深静脉血栓及静脉窦血栓，而且可能导致血小板减低，比如抗磷脂抗体综合征[5]，入院后患者已行风湿免疫等相关检查，并未发现异常；有文献报道个别静脉窦血栓患者应用低分子肝素后可能出现明显血小板减低，即肝素诱发免疫介导的血小板减少症[6]。该患者在使用低分子肝素前血小板就明显减少，且血栓弹力图显示肝素无残留，不考虑这种可能性。

此外，患者颅内压始终高于正常，考虑患者长期静脉回流障碍，体内循环已适应，还需进一步随诊。Andeweg研究认为颅内静脉有十分发达的侧枝循环，巨大椎静脉丛可完全替代颈内静脉，脉络膜静脉及丘脑静脉可完全替代大脑大静脉，最终引流如基底静脉，海绵窦可代偿引流皮层静脉、基底静脉的血液入翼丛[7]。很明显该患者已形成部分侧枝循环，从而使患者症状消失。

因此针对该患者在目前所有的检查项目中未找到明确病因。但提示我们静脉窦血栓形成病因不是单独一个因素造成，而是多种因素共同作用的结果，启示就有些患者虽然入院后血常规及凝血功能显示血小板功能及数量减低，但有明显头痛等颅内压增高的表现，此时不能排除患者存在静脉窦血栓的可能性，应及时行颅内静脉影像学检查，避免漏诊及延误治疗。

参考文献：

[1]Bousser MG,Ferre JM.Cerebral venous thrombosis:an update[J].Lancet Neurol,2007,6(2):162.

[2]中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国颅内静脉系统血栓形成诊断和治疗指南2015[J].中华神经科杂志,2015,48(10)：819.

[3]Feudjo-Tepie MA,Robinson NJ,Bennett D.Prevalece of diagnosed chronic immune thrombocytopenic puwum in the US:analysis of a large US claim databasbue :a rebuttal[J].J Thromb Haemost,2008,6(4):711.

[4]邓建川，周 慷，罗 云，等.血栓弹力图检测特发性血小板减少性紫癜凝血状态[J].现代医药卫生，2009,25(8):1134.

[5]Alper G,Berrak SG,Ekinci G,Canpolat C,Erzen C.Sagittal Sinus Thrombosis Associated With Thrombocytopenia:A Report of Two patients Pediatr Neurol.1999 Aug;21(2):573.

[6]严小玲，苏 强，刘 敏，等.低分子肝素钙引起血小板减少1例[J].中国药师 ,2016 ,19 (4):738.

[7]Andeweg J.The anatomy of collateral venous flow from the brain and its valueina etiological interpretation of intracranial pathology[J].Neuroradiology,1996,38(7):621.