对口切开隧道式切除结合垫棉法治疗复杂性肛瘘疗效观察

李森娟 沈桂鑫 曹晨曦 邱敏 凌怡庭

肛瘘又称肛管直肠瘘，是肛管直肠与肛门周围皮肤间的异常通道，常反复发作并经久不愈，尤其是复杂性肛瘘，患者痛苦极大，且往往不能自愈，治疗方法目前主要是手术。但因其手术难度大，术后常存在创面损伤大、愈合时间长、术后易复发、术后并发症多等问题。因此，如何选择手术方式至关重要。近年来，笔者采用对口切开隧道式切除结合垫棉法治疗复杂性肛瘘，取得满意的疗效，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选自2015年7月2016年7月我院肛肠科住院患者60例，其中男33例，女27例；年龄16～64岁，病程3～30个月。按照随机数字表法分为治疗组和对照组，每组30例。两组患者年龄、性别、瘘管数量及肛管直肠压力的比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。详见表1。本研究经我院伦理委员会同意，所有患者均知情同意。

表1 两组患者的构成、病程及肛管收缩压

1.2 诊断标准 参照1994年国家中医药管理局发布的《中华人民共和国中医药行业标准－中医病证诊断疗效标准》[1]和中华中医药学会肛肠分会、中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中华人民共和国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会联合制订的2006年版《肛瘘临床诊治指南》中复杂性肛瘘的诊断标准，并由经直肠腔内超声（TRUS）和MRI检查得到确诊。肛瘘外口距肛缘5cm及以上，瘘道与肛管内腔之间垂直距离较远（≥1cm），主要管道通行均在外括约肌深层以上或穿过直肠环者，内口在齿线附近或无明显内口。排除伴有消化道感染性疾病、精神病、糖尿病、严重心脑血管疾病、严重过敏、凝血功能障碍以及因特异性感染(如结核、克罗恩病、溃疡性结肠炎等)、直肠阴道瘘或因直肠肛管恶性肿瘤溃破而形成的肛瘘患者。

1.3 治疗方法 术前均常规备皮灌肠，患者取侧卧位，患侧在下，采用静脉麻醉联合后会阴阻滞麻醉。治疗组采用对口切开隧道式切除，于肛瘘外口处环形切开一直径1.5cm切口，朝肛门方向用手术剪刀隧道式潜行剥离瘘管，保留瘘管上方的皮肤和正常的皮下组织。在近肛缘的瘘管上方再作一圆形切口，切开皮下组织到瘘管壁，将肛瘘外口处游离出的瘘管从切口处拉出。沿肛瘘走向继续剥离瘘管，找到原发内口，将内口及感染肛腺及坏死、硬化组织一并切除，对齿线上方至肛管直肠环下方甚至肛管直肠环以上的瘘管则潜行切除至管腔顶端，用刮匙搔刮腐败组织及增生的肉芽组织。如发现支管，则以支管为中心作圆形切口，同样潜行剥离瘘管，并从主管切口处牵出。主、支管间保留皮桥宽度约1～2cm。若瘘管较长，可适当选择多处切口、保留多处皮桥，修剪创面以保持引流通畅，用双氧水冲洗创面。手术中充分止血，手术完毕后观察2～3min以检查是否存在活动性出血，若有应及时止血。用棉块、纱布填塞伤口并用胶布固定。术后次日开始换药，1～2次/d，初期用红油膏纱条外敷创面，待创面腐肉干净时采用垫棉法加压包扎，直至皮桥与皮下组织完全粘连。对照组采用肛瘘切开术，必要时挂线。即沿肛瘘走向，从外口至内口将整个瘘管切开，清除内口及周围硬结组织，搔刮空腔，清除坏死组织。如高位内口，可予切开部分瘘管后，以探针引导将橡皮筋从肛管直肠环上内口穿出，拉紧并予丝线结扎固定。止血后处理同上；术后常规换药。

1.4 观察指标 观察两组患者治愈率、平均愈合时间及6个月后复发率；观察患者术后第2、7、14天疼痛、渗液等症状，症状评分量化标准见表2；肛门功能评价，采用Wexner肛门失禁评分表观察术后肛门括约肌损伤程度及对肛门功能的影响，痊愈后进行评分，总分0～20分，0分为正常，20分为完全失禁。详见表3。

表2 两组患者术后观察疼痛、渗液评分量化标准

表3 Wexner肛门失禁评分

1.5 疗效标准 治愈：症状及体征消失，伤口及时痊愈；好转：症状及体征改善，伤口愈合延迟；无效：症状及体征均无变化，或伤口不愈。出院到随访6个月内有症状及体征重新出现者，以复发记录。并进行术后症状积分、治愈平均天数、Wexner评分的比较。

1.6 统计学处理 应用SPSS 21.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本的t检验；计数资料中的等级资料采用Ridit分析，四格表计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治愈时间的比较 治疗后，治疗组平均治愈时间为（21.6±4.5）d，少于对照组的（32.8±5.2）d，差异有统计学意义（P＜0.05），说明治疗组术后恢复快。两组术后随访6个月，无复发病例。

2.2 两组患者术后疼痛、渗液情况的比较 治疗组患者术后第2、7、14天的疼痛、渗液积分均小于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表4，说明治疗组术后症状恢复好于对照组。

表4 两组患者术后观察疼痛、渗液评分量化标准

2.3 两组患者术后肛门功能及疗效的比较 两组患者经手术治疗后，治疗组患者无肛门失禁者，对照组患者出院时有不完全性肛门失禁者出现2例，后随访时症状消失；两组患者手术后、痊愈后及6个月随访时Wexner评分治疗组均低于对照组（P＜0.05），见表5，说明治疗组在保护肛门功能方面优于对照组。两组治疗后疗效比较无明显差异（U=0.18175，P＞0.05）。治疗组30例患者均痊愈出院，治愈率100%，对照组有2例患者出院时已无症状体征，但伤口未完全愈合，治愈率93.3%，两组比较无明显差异（P＞0.05），见表6。

表5 两组患者术后肛门功能Wexner评分比较（分）

表6 两组患者术后的疗效比较（例）

3 讨论

肛瘘是起源于肛腺并累及肛管直肠周围的一组软组织慢性炎性病变，由内口与继发性外口组成，伴或不伴肛周脓肿，其病程反复常迁延不愈，手术是其治疗的首选方法。手术治疗既要减少肛门括约肌的损伤以保护肛门的精细功能，又要彻底清除感染源进而达到根治肛瘘的目的。但复杂性肛瘘因瘘管多而走向不定，内口数量及部位难确定，故难根治，常反复发作，或多次手术，且容易导致肛门直肠功能损伤等后遗症，所以不少学者把复杂性肛瘘称为当今世界公认的外科领域难治性疾病之一。如何减小损伤，保护肛门自制功能[2]，又要确保手术的疗效避免复发，至今仍是手术中面临的两难选择[3]。

现代研究证明，肛管外括约肌的完整、内括约肌反射的完整性[4]、肛门局部上皮电生理感觉以及瘢痕组织引起的肛管缺损是影响肛门节制功能的主要因素[5]。传统的复杂性肛瘘切开切除或挂线术虽然治愈率高，但由于损伤肛门括约肌过多，瘢痕大，容易影响肛门的自制功能，出现肛门畸形、漏气、漏夜等症状，给患者造成巨大的困扰。目前国内外开展的Lift、Biolift、肛瘘栓、直肠黏膜瓣推移术等治疗方法，均向着微创的方向发展，但由于复发率偏高，临床疗效尚不能令人满意。

本研究采用对口切开隧道式切除结合垫棉法治疗则较好地解决了临床疗效和肛门功能保护问题。该术式通过合理设计手术切口，将一个大伤口变成几个皮下相通的小切口，皮桥保留长度一般在2cm，如果保留过长，可能存在皮下止血困难、残留管壁组织、愈合不良等问题[6]。对于瘘管过长或多个外口者，可作多个切口，分段保留皮桥。在最大程度上保留皮桥的同时，清除感染和变性的肛瘘组织，有效地保护肛门括约肌，使肛瘘得到根治，由于皮桥的保留，伤口皮缘向两侧生长，不仅大大缩短了愈合时间，同时避免或减少了瘢痕的形成，肛门功能也得到较好的保护[7-8]。

肛瘘内口的准确定位和切除是防止肛瘘复发的关键。术前常规行肝脏快速容积采集 （liver acceleration volume acquisition，LAVA）序列增强 MRI检查，结合指诊及直肠腔内彩超，基本可以实现对内口的准确定位[9]，并明确瘘管与肛管括约肌之间的关系以及支管情况。术中在剥离瘘管时保持其完整性，近肛缘时适当牵拉可见肛内黏膜随着瘘管的牵拉出现凹陷，就可明确内口。彻底清除感染的肛隐窝、肛腺导管及其周围炎性组织，消除病变的根源，可明显降低肛瘘的复发。在行隧道式剥离时，需要特别仔细辨别细小支管，通过完整剥离主、支管，彻底清除死腔、窦道和周围的硬结组织，去除感染和复发的隐患，使之成为新鲜创面，以利于肉芽组织生长和创面愈合。术后10d创面腐肉脱净、分泌物较少、出现新鲜肉芽时，可采用垫棉加压包扎，其机制是借助加压的方式，促进保留的皮桥与皮下新生肉芽组织粘连，并防止窦道形成，从而起到缩短病程的目的[10]。

随着现代医学的不断发展和人们对生活质量要求的逐步提高，治愈率已经不再是肛瘘治疗的唯一目标，保护肛门功能的理念已经越来越被国内外学者所重视[11-12]。本研究结果提示，对口切开隧道式切除结合垫棉法治疗复杂性肛瘘，能有效避免术后并发症的发生，且具有治愈率高，恢复期短等优点，可以大为降低手术对患者心理和生理带来的伤害，有利于生活质量的提高。

[1]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京:南京大学出版社,1994:133.

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[5]Lunniss PJ,kamm MA,Phillips RK.Factors affecting continence after surgery for analfistula[J].Br J Surg,1994,81(9):1382-1385.

[6]邢云丽,杨巍,郑德.对口切除旷置结合垫棉法治疗高位复杂肛瘘的临床研究[J].上海中医药杂志,2008,42(5):64-65.

[7]张少军,刘璇.对口引流保留皮桥术治疗长窦道肛瘘临床对比观察[J].结直肠肛门外科,2006,12(6):387-388.

[8]张少军,应光耀,高洪娣,等.对口引流保留皮桥术治疗复杂性肛瘘120例[J].中国中西医结合外科杂志,2013,19(5):562-564.

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[11]Whiteford MH,Kilkenny J 3rd,Hyman N,et al.Practice parameters for the treatment of perianal abscess and fistula-in-ano(revised)[J].Dis Colon Rectum,2005,48(7):1337-1342.

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