中晚期孕妇血清25-羟维生素D与骨代谢标志物水平及关系

孙红 陈士华 王良平 郑晓群

妊娠是一个复杂的生理过程，妊娠期间由于胎儿和母体的骨骼同时面临成熟和矿化过程，可能会导致母体骨代谢异常，甚至发生骨质疏松，孕妇体内激素、维生素D以及骨代谢标志物等缺乏可影响胎儿生长发育[1]。国外有关研究显示，妊娠妇女维生素D缺乏现象非常普遍[2-3]。据报道，日本的孕妇维生素D缺乏发病率则高达89.5%[4]。孕妇的骨质疏松常发生于妊娠中晚期，N端-骨钙素（N-MID）和β-胶原特殊序列（β-CTX）是骨形成和骨吸收的两种标志物。而国内对孕妇25-羟维生素D[25（OH）D]、N-MID和β-CTX的水平及相关性研究较少，因此，笔者通过测定中晚期孕妇血清中25（OH）D、N-MID、β-CTX水平，探讨其在妊娠妇女的代谢特点及临床意义。

1 对象和方法

1.1 对象 选择平湖市第一人民医院2016年1至12月定期产检孕妇1090例，年龄19～42岁，孕周13～40周。纳入标准：无急慢性疾病及先天性心、肺、肝、肾等疾病；妊娠前及妊娠期无甲状腺疾病，无明显妊娠合并症及并发症，未补充纯维生素D制剂。同时选取同期平湖市第一人民医院体检同年龄段健康非妊娠妇女120例作为正常对照组。每5岁为一个年龄段，每个年龄段入选30例。同一对象第2次检测资料不纳入研究。

1.2 方法

1.2.1 血清25（OH）D、N-MID、β-CTX水平的测定 抽取孕妇静脉血2～3ml，置于含分离胶的真空管送检，分离血清后进行25（OH）D、N-MID、β-CTX检测。检测仪器为罗氏E601电化学发光免疫分析仪，并用原装配套试剂，检测方法为电化学发光免疫分析法。

1.2.2 诊断标准 根据2011年美国内分泌学会《维生素D缺乏治疗和预防临床指南》[5]将25（OH）D营养状况分为 3组：维生素 D 缺乏组[25（OH）D＜20ng/ml]、维生素 D 不足组 [20ng/ml≤25（OH）D＜30ng/ml]、维生素D 正常组 [25（OH）D≥30ng/ml]。

1.3 观察指标 观察并比较妊娠中晚期孕妇和正常对照组的血清25（OH）D水平；根据妊娠中晚期孕妇产检采血时间，分别纳入不同月份组和季节组，分析和比较组间孕妇的血清25（OH）D水平；比较不同年龄组间孕妇血清25（OH）D、N-MID、β-CTX水平的差异及关系。

1.4 统计学处理 应用SPSS 20.0统计软件，正态分布的计量资料以表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用方差分析，两两比较采用SNK-q检验；偏态分布的计量资料用中位数和四分位数间距表示，多组间及组间两两比较用Kruskal-wallis H检验，相同年龄组之间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料组间比较采用χ2检验，分析相关性采用Pearson直线相关。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 妊娠中晚期妇女组和正常对照组血清25（OH）D水平及营养状况分析 妊娠中晚期妇女组血清25（OH）D水平明显低于正常对照组（P＜0.05），维生素D缺乏、不足和正常者所占比较明显高于正常对照组（均P＜0.05），详见表 1。

表1 妊娠中晚期妇女组和正常对照组血清25（OH）D水平及营养状况分析

2.2 不同月份妊娠中晚期妇女血清25（OH）D水平分析 1月份 75例，血清 25（OH）D 水平（9.31±5.36）ng/ml；2 月份 83 例，血清25（OH）D 水平（9.03±4.67）ng/ml；3 月份89 例，血清 25（OH）D 水平（9.45±5.17）ng/ml；4 月份 77例，血清 25（OH）D 水平（9.77±4.95）ng/ml；5 月份 80 例，血清 25（OH）D 水平（11.35±5.95）ng/ml；6 月份 98 例，血清 25（OH）D 水平（11.08±5.75）ng/ml；7 月份 105 例，血清 25（OH）D 水平（12.30±5.89）ng/ml；8 月份 103 例，血清 25（OH）D 水平（13.89±5.97）ng/ml；9 月份 86例，血清25（OH）D 水平（13.36±5.65）ng/ml；10 月份 92 例，血清25（OH）D 水平（12.59±5.50）ng/ml；11 月份 95 例，血清25（OH）D 水平（10.93±5.47）ng/ml；12 月份 107 例，血清25（OH）D水平（10.67±4.45）ng/ml；波动范围（4.20～35.57）ng/ml，其中2月份最低，8月份最高，血清25（OH）D水平从夏初开始逐渐升高，在夏末秋初达到高峰，之后逐渐降低至冬末春初。见图1。

图1 不同月份妊娠中晚期妇女25（OH）D水平（ng/ml）

2.3 不同季节妊娠中晚期妇女血清25（OH）D水平分析冬春季组血清25（OH）D水平明显低于夏秋季组（P＜0.05）。维生素D缺乏所占比例高于夏秋季组，不足和正常者所占比例均低于夏秋季组，但差异均有统计学意义（均P＜0.05），详见表 2。

2.4 不同年龄孕妇组与正常对照组血清25（OH）D、N-MID、β-CTX水平分析 各年龄段孕妇组与对照组之间血清25（OH）D水平差异均有统计学意义（均P＜0.05），不同年龄孕妇组间血清25（OH）D水平差异有统计学意义（P＜0.05），其中＞36岁孕妇组 25（OH）D 水平最低。除了＞36岁孕妇组与对照组N－MID差异无统计学意义（P＞0.05），其它3个年龄段孕妇组血清N－MID水平分别与对照组比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），不同年龄孕妇组间血清N－MID水平差异有统计学意义（P＜0.05），N－MID水平在＜26岁孕妇组最高，与其它3组比较差异有统计学意义（P＜0.05），26～30岁孕妇组与31～35岁孕妇组比较差异有统计学意义（P＜0.05），＞36岁孕妇组与 26～30岁孕妇组、31～35岁孕妇组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。各年龄段孕妇组分别与对照组之间血清β－CTX水平差异均有统计学意义（均P＜0.05），不同年龄孕妇组间血清β－CTX水平差异有统计学意义（P＜0.05），除了31～35岁孕妇组与＞36岁孕妇组比较差异无统计学意义（P＞0.05）外，其它两两比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。而N－MID与β－CTX水平都在＜26岁组最高，在31～35岁组最低。见表3。

表2 不同季节妊娠中晚期妇女25（OH）D水平和维生素D营养状况分析

表3 不同年龄孕妇组与对照组25（OH）D、N-MID、β-CTX水平分析（ng/ml）

2.5 25（OH）D水平与骨代谢标志物的关系 血清25（OH）D 水平与 N－MID 指标无相关性（r=－0.017，P＞0.05），与 β－CTX 指标呈负相关（r＝－0.090，P＜0.05），NMID 与 β－CTX 间的呈正相关性（r＝0.586，P＜0.05）。

3 讨论

妊娠过程中机体发生了一系列的适应性变化，25（OH）D是体内重要的类同醇激素，涉及经典钙磷代谢，发挥免疫调节作用[6]。妊娠期妇女体内维生素D水平对自身、胎儿、新生儿及婴幼儿都有着重要的影响[7]。全球妊娠中晚期妇女维生素D水平不足或缺乏现象普遍。向菲等[8]对贵阳地区孕妇的25（OH）D进行研究，结果孕中晚期妇女25（OH）D水平缺乏占66.7%，不足占23.3%，正常占10%。本研究显示，妊娠中晚期孕妇 25（OH）D 平均（11.23±5.82）ng/ml，明显低于正常范围，其中25（OH）D水平缺乏、不足、正常分别为84.13%、13.94%和1.93%。25（OH）D水平在8月份最高，2月份最低，各年龄组之间31～35岁孕妇组最高，在＞36岁孕妇组最低，夏秋季维生素D水平明显高于冬春季，原因可能是现在的女性怀孕后保胎的很多，减少了户外活动，光照不够，因此出现普遍维生素D不足。夏秋季阳光充足，紫外线强度大于冬春季，而且冬春季节孕妇户外活动缺乏、紫外线暴露更加减少以及高龄孕妇本身就处于维生素D和钙缺乏状态，使得出现季节性和年龄性的改变。

骨钙素是一种由成骨细胞合成和分泌的钙离子结合谷氨酸胶原蛋白，能直接反映成骨细胞活性，是成骨细胞功能和骨质矿化的特殊标志物。在室温中迅速解裂成稳定的具有43个氨基酸的N端片段（N－MID）[9]。β－CTX反映骨吸收，它是I型胶原蛋白的羧基端降解产物，是反应骨吸收与分解的标志物[10]。本研究结果显示，＜26岁段妊娠中晚期孕妇血清N－MID与β－CTX升高，因该年龄组孕妇处于骨量增长期，骨形成加速，由于胎儿和母体的双重需要，通过正常饮食不能满足母体骨钙储备及胎儿骨骼发育需要，而在31～35岁段降低，母体有足够的骨钙储备量，正常饮食可以满足母体及胎儿骨骼发育需要，骨转换率较低，骨量维持最为稳定，因此该年龄段孕妇骨代谢变化最小。

本研究还显示，血清25（OH）D水平与与N－MID指标无相关性（r=－0.017，P ＞0.05），与 β－CTX 指标呈负相关（r＝-0．090，P＜0.05），N-MID 与 β-CTX 指标呈明显正相关（r＝0.586，P＜0.05）。因此通过骨代谢指标来推断机体维生素D的营养状况还尚待研究。

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