高龄髋部骨折患者失血量与谵妄相关性研究

王喜波 夏永法 钱 涛

高龄髋部骨折具有发病率高，并发症多，致残致 死率高等特点，谵妄是治疗过程中最常见的并发症，发生率达44%[1]。引起谵妄的相关危险因素众多，包括高龄、更多的合并疾病、疼痛、术前认知障碍、术前贫血、麻醉方式、术中失血量过多、术后疼痛和低氧等[2]。研究[3-4]表明，高龄髋部骨折术后隐性失血量远多于显性失血量，是失血的主要因素。术中失血量并不能反应患者的真实失血水平，老年患者对失血的耐受性差，与急性精神障碍相关[5]。本文以术中失血量、隐性失血量、总失血量为观察指标，根据谵妄评分量表[6]，对患者谵妄状态进行评估，阐明患者在治疗过程中失血量的特点及其与谵妄的相关性，研究结果如下。

1 临床资料

1.1一般资料 2015年3月1日—2017年2月28日在我院骨伤科住院治疗的高龄髋部骨折患者45例，其中股骨颈骨折15例，股骨粗隆间骨折30例，男21例，女24例，左侧24例，右侧21例，年龄67～93岁，平均（80.12±7.14）岁；病程 6～24 天，平均（15.02±4.22）天；其中保守治疗14例，行半髋关节置换 13 例，行 PFNA（proximal femoral nail antirotation）内固定术18例。45例研究对象，根据治疗方案的不同分为半髋置换组、PFNA组和保守治疗组；根据患者有无谵妄状态分为谵妄组和无谵妄组。各组患者骨折部位、年龄、性别、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2纳入标准 （1）符合《中医病证诊断疗效标准》[7]和《实用骨科学》[8]股骨粗隆间骨折、股骨颈骨折的诊断标准；（2）收集到外伤前较为精确的身高（cm）、体质量（kg）数据的患者；（3）手术治疗患者的手术方案：股骨粗隆间骨折患者采用闭合复位PFNA内固定术，股骨颈骨折患者采用半髋置换术；（4）手术由同一组医师完成。

1.3排除标准 （1）有出血倾向基础疾病者；（2）伴有其他部位骨折者；（3）长期服用抗凝药物者；（4）凝血功能异常的患者。

2 方法

2.1治疗方法 股骨粗隆间骨折手术治疗采用牵引床闭合复位PFNA内固定术，患者平卧于牵引床并行闭合复位，透视下置入导针，扩髓插入主钉，确定股骨头内导针方向及位置，正位片位于股骨颈中下1/3交界处，侧位像位于股骨颈中心区域，尖端钻入至股骨头软骨下皮质，测量导针进深长度，选取合适长度的螺旋刀片置入并锁定，最后置入远端锁钉，逐层缝合。股骨颈骨折患者的手术治疗采用半髋置换术，患者侧卧位，采用后外侧切口，逐层切开显露髋关节之后，切开关节囊，显露出股骨颈骨折端并取出股骨头，对股骨颈截骨，扩髓之后，置入股骨柄假体和直径吻合的股骨头，复位，检查关节稳定性满意后，逐层缝合。保守治疗的患者采用下肢外展中立位牵引治疗。围手术期按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。用药时间为术前30min，术后3天内停止使用预防性抗菌药物。

2.2患者一般情况、失血量（mL）、输红细胞量（U）及血常规检测 入院后记录患者的身高（cm）、体质量（kg）、术中失血量（mL）、输红细胞量（U）。入院当天及术后第 1、3、5、7 天 HITACHI7600 全自动生化仪检测血常规，并记录红细胞压积数值（%），计算失血量时术后红细胞压积以最低值为准。

2.3评估谵妄[6]每天2次（8:00am，8:00pm）采用谵妄评定方法中文修订版对患者意识、认知、定向、思维等方面的进行评分。评分在19分以下提示该患者没有谵妄；20～22分提示该患者可疑有谵妄；22分以上提示该患者有谵妄。记录谵妄发生时间及持续时间，直至恢复正常或出院。

2.4采用OSTHEO公式[9]计算隐性失血量 （1）患者理论总血容量计算：患者理论总血容量（mL）=[体表面积（m2）]×k，体表面积（m2）=0.0235×[身高（cm）]0.42246×[体质量（kg）]0.51456，公式中男性：k=2530，女性：k=2430。（2）患者丢失的全部红细胞体积数的计算：丢失的全部红细胞体积数=[未补偿的红细胞量（mL）]+[已补偿的红细胞量（mL）]，未补偿的红细胞量（mL）=患者理论总血容量×（术前的红细胞压积-术后的红细胞压积），已补偿的红细胞量（mL）也就是各种途径输注的红细胞总体积。1U浓缩红细胞相当于200mL的标准红细胞容量（35%），因此已补偿的红细胞量（mL）=输浓缩红细胞单位数（U）×200mL×0.35。（3）围手术期失血总量（mL）=患者围手术期丢失的红细胞总量的理论值/0.35。（4）隐性失血量（mL）=围手术期失血总量（mL）-术中出血量（mL）。

2.5统计学方法 应用SPSS22.0统计软件进行数据分析，计量资料以（x±s） 表示，采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1各组患者失血量比较 45例研究对象中，半髋置换组13例，PFNA组18例，保守治疗组14例。与半髋置换组、PFNA组比较，保守治疗组的总失血量更少，差异有统计学意义（P＜0.05）。PFNA组与半髋置换组比较，PFNA组术中失血量更少，差异有统计学意义（P＜0.05）；PFNA组与半髋置换组隐性失血量均高于术中出血量（P＜0.01），见表 1。

表1 高龄髋部骨折患者半髋置换组、PFNA组、保守治疗组失血量比较（mL，x±s）

3.2谵妄组和无谵妄组间失血量比较 45例患者中出现谵妄15例，其中半髋置换组5例，PFNA组8例，保守治疗组2例，三组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。根据患者是否出现谵妄，将45例患者分为有谵妄组和无谵妄组。有谵妄组患者的总失血量（1061.59±374.89）mL，无谵妄组的总失血量（604.59±333.99）mL。两组患者的总失血量比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。31例接受手术治疗的患者中，出现谵妄13例，根据有无谵妄分为有谵妄组和无谵妄组，两组患者的总失血量、隐性失血量比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；术中出血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者隐性失血量均高于术中出血量（P＜0.01），见表 2。

表2 31例高龄髋部骨折手术患者谵妄组和无谵妄组失血量比较（mL，x±s）

4 讨论

髋部骨折是老年患者的常见病和多发病，为了避免长期卧床所带来的致命性并发症，对于该类患者目前主张比较积极的手术治疗，手术方案包括PFNA内固定术、关节置换术及切复内固定术等。在临床工作中，我们发现，高龄髋部骨折术后很多患者出现严重贫血，其贫血严重程度与术中失血量并不相符。孙海波等[4]通过研究PFNA治疗老年股骨粗隆问骨折隐性失血量发现隐性失血占总失血量的90.23%，显性失血占总失血量的9.88%。本研究结果显示，隐性失血量远多于显性失血量，是股骨粗隆间骨折围手术期失血的主要因素（P＜0.01）。保守治疗组的失血量明显低于PFNA组和半髋置换组（P＜0.05）；与半髋置换组比较，PFNA组术中出血量较少（P＜0.05），两组患者的隐性失血量、总失血量差异无统计学意义（P＞0.05），考虑与髋部骨折在手术过程中粗隆部扩髓有关，粗隆部为松质骨，出血量比较多，且没有有效止血手段，故术后隐性失血量较多。

高龄髋部骨折围手术期失血量远远超出预期，较多的失血量对患者的影响是全身性的，可影响多个系统，多个脏器：（1）诱发或加重原有基础疾病[10]，可以诱发心律失常，增加心脏负担；可以导致肾脏灌注不足，导致肾功能障碍；可以诱发脑梗塞等。（2）会激活热原细胞，导致患者体温升高，降低机体抵抗力。（3）影响切口愈合，增加感染机会。（4）影响患者精神状态，延长卧床时间，致使感染、静脉血栓的发生率升高[11]。因此我们认为高龄髋部骨折患者围手术期的多种并发症与隐性失血密切相关，老年患者对失血的耐受性差，需引起临床医生的高度重视，注意复查术后血常规，及时纠正贫血，提高患者携氧能力，避免隐性失血引发的多种并发症。

谵妄是高龄髋部骨折治疗期间最常见的并发症，谵妄的发病机制及病理生理学研究尚未清楚。目前认为高龄髋部骨折患者在治疗过程中出现谵妄状态的相关危险因素众多，包括年龄、更多的合并疾病、疼痛、术前认知障碍、术前贫血等；术中失血量过多；术后疼痛和低氧等等。诸葛军等[12]研究发现，谵妄组和非谵妄组在年龄、体质量指数、受伤至手术间隔时间、手术时间、术中失血量、术后疼痛评分和术后睡眠时间减少方面差异有统计学意义（P＜0.05）。多因素回归分析显示高龄、低体质量指数、手术时间长、术后疼痛评分高、术后睡眠时间减少是谵妄的独立危险因素。魏滨等[13]认为年龄和全身麻醉是髋部骨折老年患者发生严重术后谵妄的独立危险因素。

本研究显示，隐性失血是股骨粗隆间骨折围手术期失血的主要因素，有谵妄组的总失血量和隐性失血量更多。我们认为，高龄髋部骨折患者在治疗过程中出现谵妄与失血量有一定相关性。本项研究受样本量限制，大样本数据分析，而且研究中发现保守治疗患者也有谵妄状态的发生，因此，谵妄的高危因素较多，失血量并不是引起谵妄的唯一因素，对谵妄状态的研究仍需进一步深入。

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