内热针联合中药熏蒸治疗膝骨关节炎52例临床观察

张 智 王业辉

（四川省第二中医医院、四川省中医药科学院中医研究所，四川成都610031）

膝关节骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA），指由多种因素引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而导致的关节疾病[1]。我国目前症状性膝骨关节炎的患病率高达为8.1%，且随着人口老龄化加剧，这一数字还会升高[2]。膝骨关节炎的晚期治疗比较棘手，目前暂无有效药物治疗骨性增生、间隙狭窄改变等，而关节置换存在着费用高、风险性高、翻修等问题。故早期治疗极其重要，不仅可以改善患者生活质量，还可以降低KOA晚期关节置换率。本研究采用内热针联合中药熏蒸治疗膝骨关节炎，以视觉模拟评分法（VAS）、膝关节功能Lysholm评分、血清基质金属蛋白酶3（MMP-3）、血清白细胞介素（IL-1β、IL-6）等作为观察指标进行临床疗效评估，探讨其作用机制，并与内热针联合蒸馏水熏蒸治疗作对照，现将相关研究结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2016年5月至2017年5月四川省第二中医医院骨科住院的膝骨关节炎患者103例，采用数字法随机分为治疗组52例和对照组51例。治疗组男24例，女28例；年龄55～68岁，平均年龄（63.9±3.4）岁；病程14～22个月，平均病程（16.5±2.8）个月。对照组男24例，女27例；年龄53～70岁，平均年龄（64.8±4.1）岁；病程13～20个月，平均病程（16.9±3.3）个月。2组患者性别、年龄、病程等一般资料比较无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断及分级标准 参照中华医学会骨科学分会制定的《骨关节炎诊治指南》（2007年版）[1]拟定。参照Kellgren-Lawrence（K-L）放射学分级标准，根据膝关节有无骨赘形成或/和关节间隙改变情况，评分标准分为5度（级）[3]。

1.3 纳入标准 （1）符合上述KOA诊断标准；（2）年龄在40～70岁者；（3）自愿参加并愿配合本研究，了解治疗方法的效果及存在的不确定性因素，并签署知情同意书者；（4）膝关节DR诊断为Kellgren-Lawrence Ⅱ级者；（5）膝关节疼痛程度及VAS评分大于等于3分者。

1.4 排除标准 （1）合并膝关节及其周围组织感染，代谢性骨病、关节软骨病、创伤性关节损伤者；（2）合并严重的心肺疾病、肝肾功能障碍、凝血功能障碍、自身免疫性疾病，不能耐受局部麻醉者；（3）膝关节周围有破溃、感染等皮肤疾病者；（4）近1个月内使用过其他治疗膝关节疼痛的药物者。

2 治疗方法

2.1 治疗组 采用内热针联合中药熏蒸治疗。穴位选择：梁丘、血海、足三里、鹤顶、内膝眼、外膝眼、膝关、膝阳关、曲泉、阴谷。具体操作方法：患者取平卧位，患膝屈曲45°，使用Mark笔标记穴位，常规消毒铺巾，采用浓度0.5%利多卡因于穴位处作局部浸润麻醉。检测麻醉成功后，选择针体直径为0.7mm，针柄直径为1mm，长度为4～6cm的内热针分别于穴位处缓慢直刺，直达骨质，同时询问患者的主观感受。设置内热针温度为42℃，治疗时间为30min。术毕，针眼以JUC抗菌敷料及苯扎氯胺贴覆盖。所有操作均由同一位医生在手术室完成。内热针治疗24h后采用本科室自拟验方行患膝熏蒸治疗，处方：大黄250g，白芷200g，姜黄150g，苍术200g，川椒50g，生天南星100g，黄柏100g，冰片20g，生川乌100g，生草乌100g，丁香200g，雷公藤100g。将配方中药放置于专用布袋，采用专用熏蒸机熏蒸整个患膝，注意保护针眼，针眼采用JUC抗菌敷料及苯扎氯胺贴保护。每日熏蒸2次，熏蒸温度以患者皮肤能承受为度，每次30min。

2.2 对照组 采用内热针联合蒸馏水熏蒸治疗。内热针操作同治疗组，内热针治疗24h后行患膝蒸馏水熏蒸治疗。将蒸馏水放于专用熏蒸机熏蒸整个患膝，注意保护针眼，针眼采用JUC抗菌敷料及苯扎氯胺贴保护。每日熏蒸2次，熏蒸温度以患者皮肤能承受为度，每次30min。

2组均治疗2周后观察疗效。

3 疗效观察

3.1 观察指标

3.1.1 视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale， 简 称VAS）评分 采用VAS评估2组患者治疗后膝关节疼痛情况，将疼痛的程度用0至10共11个数字表示，0表示无痛，10代表最痛，患者根据自身疼痛程度在这11个数字中挑选一个数字代表疼痛程度[4]。

3.1.2 Lysholm关节功能评分 根据Lysholm膝关节评分标准评估2组患者治疗前后膝关节功能情况，该评分由疼痛25分、不安定度25分、闭锁感25分、肿胀度10分、跛行5分、楼梯攀爬10分、蹲姿5分、使用支撑物5分，共8个参数组成，共计100分[5]。

3.1.3 空 腹 血 清MMP-3、IL-1β、IL-6值 测 定仪，品牌：四川科仪诚科技有限公司，产品型号：AMR-100。IL-1β试剂盒，品牌：MultiSciences，目录号：70-EK101B2，规格：96T。IL-6试剂盒，品牌：MultiSciences，目录号：70-EK1061，规格：48T。MMP3试剂盒，品牌：武汉华美生物工程有限公司，目录号：CSB-E04677h，规格：96T。采用酶联免疫吸附测定法（ELISA），具体步骤按说明书进行，测定2组患者治疗前后空腹血清MMP-3、IL-1β、IL-6值。3.2 临床疗效评定标准 显效：手术后Lysholm评分较手术前增加＞30分；有效：手术前后Lysholm评分增加10～19分；无效：手术前后Lysholm评分增加＜10分[4]。

3.3 统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件进行数据分析处理，检验水准α=0.05。组间计数资料用χ2检验；符合正态分布计量数据采用t检验，组间计量资料采用独立样本成组 t 检验，组内治疗前后的比较采用配对 t 检验。P＜0.05差异具有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 2组患者VAS评分、Lysholm评分比较 见表1。3.4.2 2组患者血清IL-1β、IL-6、MMP-3比较 见表2。

3.4.3 2组患者临床疗效比较 见表3。

表1 治疗组与对照组治疗前后VAS评分、Lysholm评分比较（±s） 分

表1 治疗组与对照组治疗前后VAS评分、Lysholm评分比较（±s） 分

注：*与本组治疗前比较，P＜0.05；▲与对照组治疗后比较，P＜0.05。

组别　　例数　VAS评分　Lysholm评分治疗前　　治疗后　　治疗前　　治疗后治疗组　52　4.3±0.96　1.6±0.68*▲　43.6±1.6　79.8±1.3*▲对照组　51　5.1±0.98　2.0±0.66*　43.2±1.5　74.8±1.9*

表2 治疗组与对照组治疗前后IL-1β、IL-6、MMP-3比较（±s） ng/mL

表2 治疗组与对照组治疗前后IL-1β、IL-6、MMP-3比较（±s） ng/mL

注：*与本组治疗前比较，P＜0.05；▲与对照组治疗后比较，P＜0.05。

IL-1β　IL-6　MMP3治疗前　　治疗后　　治疗前　　治疗后　　治疗前　　治疗后治疗组　52　0.0268±0.00137　0.0100±0.00053*▲　0.0327±0.0012　0.0126±0.0012*▲　121.8±1.11　97.01±1.18*▲对照组　51　0.0266±0.00135　0.0178±0.00013*　0.0324±0.0013　0.0185±0.0012*　121.6±1.43101.27±2.99*组别　例数

表3 治疗组与对照组临床疗效比较 例（%）

4 讨论

疼痛是KOA的主要症状，也是绝大数KOA患者就诊的首要原因，而KOA疼痛的确切机制至今尚未完全阐明。治疗早中期KOA的药物也主要基于炎症机制发挥作用，一线常见的治疗药物有非甾体抗炎药、IL-1抑制剂等[6]，其缓解静息疼痛及整体疼痛效果良好，然而其副作用却仍不可小觑，在美国每年因非甾体消炎药导致死亡和住院总人数超过16500人[7]。KOA归属于中医学“痹症”范畴。中医学认为经脉瘀阻、筋骨失养是膝痹的主要病机，故而温通法在其治疗中占首要地位。近年来随着人们对中医认识的不断深入，以及国家对中医的大力支持，针灸及中药外治在KOA治疗中逐渐被医者所重视。

内热针疗法通过针刺及针尖部恒定的温度对穴位产生刺激，达到温通开阖、祛瘀止痛的功效。皮肤是一种集分泌、吸收、渗透、排泄、感觉等多种生理功能为一体的器官，中药熏蒸即利用药物蒸气的热效应和药效应促使皮肤局部毛细血管网通透性改变，并促进血液循环加快，改善关节组织代谢状态、减轻炎性反应、促进炎症吸收，降低或阻断末梢神经兴奋传导，从而减轻疼痛[8]。本方中大黄、生川乌、生草乌、雷公藤寒温并用以活血通经、祛瘀止痛，生天南星燥湿化痰、祛风解痉，黄柏苦寒清除湿热且偏走下焦，除足膝之湿痹，六药合用共奏通痹止痛之效，为君药；配以白芷、姜黄、冰片活血行气、祛瘀止痛，为臣药；苍术、丁香、川椒苦温香燥，行气燥湿，湿去则热无所附，共为佐药。诸药合用，共奏除痹、通脉、止痛之效。

现代医学认为，炎性细胞因子及蛋白酶类在KOA的发生发展过程中具有重要作用，如IL、TNF-α、转化生长因子-β、基质金属蛋白酶和骨桥骨蛋白等[9]。本次研究结果表明内热针联合中药熏蒸是治疗KOA的有效方式。2组患者治疗后IL-1β、IL-6、MMP-3均较治疗前降低，且治疗组较对照组降低更显著，提示中药熏蒸可协同内热针下调IL-1β、IL-6、MMP-3水平，发挥止痛作用。其优势在于：（1）临床效果确切，且避免了口服药物带来的毒副作用，尤其是对于那些不能耐受非甾体抗炎药物的患者；（2）因局部针刺采用麻醉药，故而其体验感优于传统针刺；（3）操作简单，实用性强，易于普及推广；（4）费用较低，微创治疗，患者接受度较高。其缺点在于：（1）有创操作，术后第2天即行中药熏药，存在感染风险；（2）存在血管神经损伤风险及麻醉风险；（3）需要护理针眼；（4）存在皮肤对中药过敏反应的风险。

随着对KOA发病机制研究的不断加深，如关节及周围软组织的Aδ、Aβ及C神经纤维传导、中枢敏化机制、外周敏化机制、兴奋性氨基酸调节机制、wind up现象等，可着手研究内热针、中药熏蒸、普通针刺等对上述机制的影响，从而为其治疗KOA提供客观依据。

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